Was ist ein Diabetischer Fuß?
„Auf Dauer greift ein zu hoher Blutzucker Nerven und Gefäße an. Dadurch nimmt die Schmerz- und Druckempfindlichkeit ab. Das ist fatal, denn kleine Wunden oder andere Verletzungen am Fuß bleiben dann von Diabetikern lange unbemerkt“, sagt Dr. Ulrike Schmitz, Diabetologin aus dem Helios Klinikum Krefeld und Mitglied der Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß der Deutschen Diabetes Gesellschaft.
Das zentrale Merkmal des diabetischen Fußsyndroms, das reduzierte Schmerzempfinden, ist damit gleichzeitig auch das eigentliche Problem.
Zum diabetischen Fußsyndrom zählen alle Verletzungen der Haut unterhalb des Knies, etwa Entzündungen der Haut, Geschwüre (Ulzerationen, Ulkus) oder andere Zerstörungen der Haut und Hautschichten. Im schlimmsten Fall von therapeutisch nicht beherrschbaren Infektionen kann eine Amputation des diabetischen Fußes erforderlich sein.
Diabetischer Fuß: Symptome
„Häufig leiden die Betroffenen unter einer Erkrankung der Nerven, der sogenannten Polyneuropathie, aufgrund derer sie Verletzungen am Fuß nicht wahrnehmen“, so die Diabetologin. „Die Polyneuropathie selbst macht sich mit Missempfindungen wie Kribbeln, Wahrnehmungsstörungen der Temperatur und Schmerzen bemerkbar.“
In Folge kann es zu unbemerkten Verletzungen oder Wunden am Fuß kommen, welche charakteristisch für das diabetische Fußsyndrom sind. Die fehlende Wahrnehmung der Patient:innen ist ein wichtiger Faktor, der von Ärzt:innen, Pflegekräften, Podolog:innen, Orthopäd:innen bis hin zur Familie und den Angehörigen mitgedacht werden muss. „Zu uns kommen beispielsweise Patientinnen und Patienten, weil Personen aus ihrem Umfeld sagen, der Fuß würde riechen und nicht, weil sie Beschwerden haben", sagt Dr. Schmitz.
Dennoch gibt es verschiedene Anzeichen für Diabetiker:innen, die auf einen diabetischen Fuß hindeuten und dringend ärztlich abgeklärt werden sollten.
Darauf sollten Sie achten:
- Zunehmend trockene Haut.
- Taubheit oder Kribbeln in den Füßen.
- Erhöhte Berührungsempfindlichkeit und stechende oder brennende Schmerzen, insbesondere nachts.
- Krallenbildung an den Zehen.
- Vermehrte Hornhautbildung.
- Im akuten Fall Rötungen, Schwellungen und Überwärmung, häufig ohne Schmerzen.
Diabetes kann im Krankheitsverlauf zu Durchblutungsstörungen und Nervenschädigungen an den Extremitäten führen. Je nachdem, ob die Ursache des diabetischen Fußes eine Einengung der Blutgefäße (ischämischer diabetischer Fuß) oder die Erkrankung der Neven ist (neuropathischer diabetischer Fuß), unterscheiden sich die Symptome noch einmal.
Neuropathischer diabetischer Fuß
- Sensibilität der Hautnerven beeinträchtigt.
- Fehlstellungen des Fußes durch Muskelschwund, daher zum Beispiel Krallenzehen.
- Vermehrt Hornhaut an Druckstellen.
- Warm und rosig.
Ischämischer diabetischer Fuß
- Haut meist blass oder bläulich durch herabgesetzte Durchblutung.
- Haut fühlt sich oft kühl an.
- Puls der Fußarterien nicht mehr tastbar.
- Krampfartige Schmerzen durch mangelnde Durchblutung, besonders beim Gehen.
Offene Wunden können sich leicht mit Bakterien infizieren. Besonders fatal ist, dass die Krankheitserreger im Verlauf auch oft das umliegende, gesunde Gewebe befallen. Zehen und Fersen werden bei einem ischämischen diabetischen Fuß unzureichend mit sauerstoffreichem Blut versorgt. Verletzungen heilen besonders schlecht, sodass sich schnell ein offenes Geschwür (Ulkus) bildet. Das umliegende Gewebe entzündet sich oder stirbt ab (Nekrose).
Klassifikation der Wunde nach Wagner und Armstrong
Um festzustellen, wie ausgeprägt eine Verletzung ist, nutzen Diabetolog:innen die sogenannte Wagner-Armstrong-Klassifikation. Wagner beurteilte die Tiefe der Wunde, Armstrong definierte den Faktor der Infektion und Durchblutungsstörung (Ischämie). Mithilfe dieser Klassifikationen wird die Therapie des Fußes festgelegt. Zudem hilft sie bei der Besprechung von Befunden.
Wagner/Armstrong Klassifikation
Diabetischer Fuß: Ursachen
Die Hauptursache für einen diabetischen Fuß ist ein jahrelang erhöhter Blutzucker. Durch den hohen Zucker sind die Blutgefäße und Nervenbahnen im gesamten Körper und vor allem im Fuß geschädigt. Je nachdem, ob die Durchblutung des Fußes oder die Nerven geschädigt sind, unterscheidet man zwischen dem neuropathischen oder ischämischen DFS. Wenn beide Ursachen die Beschwerden begründen, dann spricht man vom gemischten DFS.
Neuropathische, ischämische oder gemischte DFS
Diabetischer Fuß: Untersuchung und Diagnose
Bei Verdacht auf einen diabetischen Fuß sollte immer ein erfahrenes Zentrum für Diabetische Füße, etwa eine Diabetologie mit diabetischer Fußambulanz oder eine diabetische Fußambulanz einer Klinik, aufgesucht werden. Im Erstgespräch wird die Krankengeschichte näher betrachtet:
- Seit wann besteht die Veränderung?
- Wodurch ist es passiert?
- Warum heilt die Wunde nicht?
- Bestehen ein Kribbeln oder Taubheitsgefühle?
- Welches Schuhwerk wird in der Regel getragen?
Körperliche Untersuchungsmethoden
Nach dem Erstgespräch untersuchen Ärzt:innen die Füße genauer. Diese erste Untersuchung umfasst unter anderem:
- Palpation: Das Abtasten des Fußes gibt Hinweise, ob eine Durchblutungsstörung und/oder Nervenschädigung vorliegt. Ist die Haut normal bis überwärmt deutet dies auf eine Polyneuropathie, also eine Schädigung der Nerven, hin.
- Stimmgabeltest: Hierbei wird untersucht, ob die Betroffenen die Vibrationen spüren.
- Kalt-Warm-Test: Mit dieser Methode wird das Temperaturempfinden der Patient:innen überprüft. Dazu wird ein Kugelschreiber oder Stab an den Fuß gelegt und zwischen warm (Plastik) und kalt (Metall) gewechselt, um zu erfahren, ob die Patient:innen den Unterschied spüren.
- Monofilament: Mit dieser Untersuchung wird die Hautempfindlichkeit überprüft. Dazu wird ein Kunststofffaden (ein Garn) an die Fußsohle gedrückt und knickt dabei ab. Bei intakter Hautsensibilität nehmen Patient:innen die Druckwirkung deutlich wahr. Ist diese gemindert, spüren sie nichts.
- Knöchel-Arm-Index: Der „ankle brachial index“ (ABI) oder auch Knöchel-Arm-Index wird genutzt, um eine Durchblutungsstörung der Beine festzustellen. Dazu messen Ärzt:innen den Blutdruck im Oberarm und oberhalb des Fußgelenks. Unterscheiden sich die Werte, liegt möglicherweise eine Durchblutungsstörung vor.
- Duplex-Ultraschall: Der Ultraschall kann eventuelle Durchblutungsstörungen aufzeigen.
- Wund-Dokumentation: Bei einer vorhandenen Wunde wird die Größe, Tiefe und die Lage der Wunde beurteilt und dokumentiert. Diese sollte auch immer mit einem Foto festgehalten werden.
- Blutuntersuchung und Abstrich: Zu Beginn der Behandlung wird ein Abstrich aus der Wunde genommen und das Blut auf Entzündungswerte untersucht.
Diabetischer Fuß: Behandlung und Therapie
Die Behandlung hängt stark vom jeweiligen Wundstadium und der Beeinträchtigung des Fußes ab. Leitlinien in der Diabetologie legen fest, wie das DFS behandelt wird. Patient:innen können die Leitlinien auf der Website der Deutschen Diabetes Gesellschaft einsehen.
Alle Leitlinien entsprechen dem RIA-Prinzip, das heißt:
R = Revascularisation
I = Infektion behandeln
A = Amputation
Revascularisation: Durchblutung verbessern
Liegt eine Durchblutungsstörung vor, können ein Katheter oder eine Bypass-Operation am Bein notwendig sein, um diese zu beheben.
Infektion behandeln
Bei infizierten Wunden ist zu beachten, dass die Behandlung mit keimtötenden Mitteln und gegebenenfalls Antibiotika erfolgt.
Blutzucker einstellen: „Bei der Behandlung ist wichtig, dass auch der Blutzucker gut eingestellt wird, damit die Gefäß- oder Nervenschädigung nicht weiter fortschreiten kann", sagt Dr. Schmitz. Zu hoher Zucker schädigt nicht nur die Gefäße und Nerven, sondern verhindert auch die Wundheilung.
Druckentlastung: Die betroffene Stelle muss dringend vom Druck entlastet werden. Dazu werden spezielle Schuhe verschrieben.
Eine zusätzliche Entlastung wird durch die Lochtechnik mithilfe von Filzen geschaffen. Dazu wird unter den Fuß eine circa ein Zentimeter dicke Filzplatte geklebt und die Stelle der Wunde ausgeschnitten.
Manchmal werden auch Orthesen (Schienen) eingesetzt, um den Druck (noch mehr) zu verringern. Aber auch Rollstühle oder sogar Bettruhe sind mögliche Mittel, um den Druck zu reduzieren.
Wundversorgung: Akute Wunden werden immer gereinigt und von totem Gewebe (Nekrosen) befreit. Die Wundversorgung erfolgt in der Regel in einem Fußzentrum oder durch die Wundmanager:innen eines Krankenhauses, die in die Behandlung eingebunden werden.
Amputation
Operative Eingriffe können nötig sein, um die Ausbreitung einer Infektion zu verhindern. Bei nicht rechtzeitiger oder nicht adäquater Versorgung kann die Amputation unterer Extremitäten notwendig werden. Je nach Ausmaß wird dann ein Zeh oder auch der komplette Fuß amputiert. Wichtig: Die Empfehlung zu einer Amputation sprechen Ärzt:innen nie leichtfertig aus. Betroffene haben zudem immer Anspruch auf eine unabhängige Zweitmeinung.
Die Anzahl der Fußamputationen in Deutschland sinkt. Hauptgründe dafür sind besser geschulte Patient:innen und zertifizierte Behandlungen sowie die Netzwerke rund um Diabetiker:innen.
In Zahlen: Jedes Jahr gibt es in Deutschland knapp 39.000 Amputationen aufgrund eines DFS.
Vorsorge und Prävention
Um einem diabetischen Fußsyndrom vorzubeugen, empfiehlt Dr. Schmitz allen Diabetiker:innen die Teilnahme am Disease Management Programm (DMP) bei ihren Hausärzt:innen. „Dieses strukturierte Behandlungsprogramm soll dabei helfen, die Erkrankung in den Griff zu bekommen und somit die Lebensqualität verbessern und erhalten.“
Neben den Hausärzt:innen sollte zur Prävention des DFS immer auch ein erfahrenes Zentrum, das von der deutschen Diabetes Gesellschaft/AG Fuß zertifiziert wurde, einbezogen werden.
5 Tipps: Gesunde Füße ein Leben lang
Tipp 1: Vorsorge
Menschen mit Diabetes mellitus sollten ihre Füße täglich selber und regelmäßig durch Hausärzt:innen (DMP Programm) sowie von Expert:innen der Diabetologie, Podologie oder Orthopädie kontrollieren lassen.
Tipp 2: Diabetes einstellen
Eine gute Stoffwechseleinstellung ist für die Wundheilung sehr wichtig. Die Blutzuckerwerte sollten regelmäßig kontrolliert werden. Ist der HbA1c (Langzeit-Blutzuckerwert) erhöht, sollte der Blutzucker neu eingestellt und die Therapie angepast werden.
Tipp 3: Gute Schuhe
Fußprobleme gehen häufig auf schlechtsitzendes Schuhwerk zurück. Bei Diabetes kann das schnell gefährlich werden. Diabetiker:innen sollten auf spezielle Schuhe achten, die an den Füßen genug Platz bieten und keine Druckstellen, etwa durch Nähte, aufweisen. Die Schuhe sollten die natürlichen Bewegungsmuster der Füße unterstützen. Bei der Wahl des richtigen Schuhwerks kann der orthopädische Schuhmacher helfen. In vielen Fällen werden den Betroffenen von Diabetolog:innen Schutzschuhe mit einer speziellen Weichbettung verschrieben. Diese Schuhe fertigt ein/e Orthopädieschuhmacher:in an. Nach Erhalt kontrolliert und überprüfen Diabetolog:innen oder die DFS-Ambulanz die Schuhe.
Tipp 4: Nicht Rauchen
Diabetes-Erkrankte sollten am besten mit dem Rauchen aufhören. Nikotin verengt die Blutgefäße, fördert Durchblutungsstörungen und erhöht die Gefahr eines DFS.
Tipp 5: Fußpflege
Die Fußpflege ist bei Menschen mit Diabetes besonders wichtig und sollte am besten jeden Tag erfolgen. Aber: Auf Metall, zum Beispiel Scheren oder Hornhauthobel, sollte unbedingt verzichtet werden, da die eigene Verletzungsgefahr an den Füßen viel zu groß wäre.
Die eigentliche Fuß- und Nagelpflege gehört in die Hand von Podolog:innen und kann bei Bedarf ärztlich verschrieben werden.
Wer bei sich selbst oder den betroffenen Partner:innen Verletzungen oder Veränderungen an den Füßen feststellt, sollte diese sofort der hausärztlichen Praxis, Diabetolog:innen beziehungsweise der Fußambulanz vorstellen.
