Was sind Analfisteln?
Erworbene Fisteln sind in der Regel die Folge einer akuten Entzündung, die von bestimmten Keimen verursacht werden können. Infolgedessen stirbt das betroffene Gewebe ab, was von Mediziner:innen als Nekrose bezeichnet wird. Diese Nekrosen werden mit einem besonderen Gewebe, der sogenannten Abszesskapsel, ummantelt, um den Körper vor der Entzündung zu schützen.
Dieses Gebilde breitet sich dabei zunehmend in Richtung des geringsten Widerstandes aus und erreicht auf diese Weise die benachbarte Oberfläche. Die entstandene Verbindung des in der Tiefe gelegenen, mit Eiter gefüllten, Raumes sowie der Körperoberfläche ist ein Kanal und wird als „Fistel“ bezeichnet. Das Wort „Fistel“ stammt dabei vom dem lateinischen Wort „fistula“ und bedeutet Röhre.
Wird der unnatürliche Verbindungsgang gegen die Umgebung einseitig abgedichtet, dann entsteht die Ventil-Fistel mit Sekretstauung.
Wie entsteht die Enddarmerkrankung?
Der häufigste Grund für die Entstehung von Analfisteln ist eine Entzündung der beim Menschen angelegten Proktodealdrüsen. Diese Drüsen kann man sich wie Schweißdrüsen vorstellen. Sie liegen im Bereich zwischen dem inneren und dem äußeren Schließmuskel.
Die Ausführungsgänge dieser Drüsen ziehen sich durch den inneren Schließmuskel hindurch und münden an der Basis der Analkrypten (taschenförmige Vertiefungen) in den Analkanal ein.
Welche Formen gibt es?
1976 stellte der englische Chirurg Sir Alan Parks ein Schema vor, das den Verlauf einer Analfistel in Beziehung zu den für die Stuhlhaltefähigkeit wichtigen Muskeln beschreibt. Die Einteilung der Fisteln gilt bis heute und erfolgt in vier Gruppen:
- Typ I bezeichnet eine Analfistel, die ausschließlich den inneren Schließmuskel umgreift.
- Typ II bezeichnet eine Analfistel, die in ihrem Verlauf sowohl den inneren Schließmuskel als auch den äußeren Schließmuskel durchbohrt.
- Typ III bezeichnet eine Analfistel, die die gesamte Muskulatur umgreift.
- Typ IV bezeichnet einen Fistelgangverlauf vom Gesäß direkt zum Enddarm.
Dank dieses Schemas ist es in der Regel möglich, den Verlauf einer Analfistel vor der Operation zu ermitteln, vorausgesetzt die Fistelöffnung im Analkanal ist bekannt. So kann das operative Vorgehen genau geplant werden und das Risiko einer Inkontinenz ist schon vor der Operation einschätzbar.
Welche Symptome treten auf?
Leitsymptom der Analfistel ist das Austreten von Sekret aus der äußeren Fistelöffnung zusammen mit typischen Beschwerden, wie analem Juckreiz bis hin zur Entzündung der Haut im Bereich des Afters (anales Ekzem).
Kennzeichnend ist zusätzlich der stets mögliche Wechsel zwischen einem beschwerdefreien Intervall und einer schmerzhaften akuten Entzündung.
Die Folge einer zeitweise auftretenden Verstopfung einer Fistel ist eine schmerzhafte Schwellung im Darm oder After, zum Teil mit gleichzeitig auftretendem Fieber. Ein spontanes Lösen dieser Verstopfung führt zu plötzlicher Beschwerdefreiheit mit gleichzeitiger Wiederkehr des Sekretausflusses.
Diagnostik bei Analfisteln
Die Untersuchung und Diagnostik der Analfistel beginnt mit der sorgfältigen Analyse der bisherigen Krankengeschichte (Anamnese). Durch die anschließende körperliche Untersuchung und die vorsichtige Tastuntersuchung des Analkanals ist häufig eine erste Identifikation der Fistelöffnung möglich.
Der Fistelverlauf, der bei intersphinktären (zwischen zwei Schließmuskeln verlaufend) und oberflächlich transsphinktären (durch einen Schließmuskel hindurch) Fisteln häufig als Strang tastbar ist, ist bei den die Schließmuskulatur umgreifenden Fisteln nicht möglich.
Die Endosonographie (von innen durchgeführte Ultraschalluntersuchung) des Analkanals hat eine große Bedeutung in der Diagnostik gewonnen, insbesondere bei komplexen oder wiederkehrenden Analfisteln. Die bildgebende Darstellung des Fistelsystems mithilfe von Röntgenaufnahmen und wasserlöslichem Kontrastmittel ist dahingegen selten hilfreich. Eine Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) des kleinen Beckens ist ebenfalls nur in seltenen Fallkonstellationen erforderlich.
Während einer Untersuchung in Narkose kann der Analkanal mit einem besonderen Instrument, dem sogenannten Spekulum, eingestellt und inspiziert werden. Der Fistelverlauf ist durch Sondierung oder Anfärbung des Ganges mit einer Farbstofflösung beurteilbar. Zur Vorbereitung auf einer Operation kann dabei mit einer Kanüle über die äußere Fistelöffnung eine Farbstofflösung in den Fistelgang eingebracht werden, um den Fistelgang später leichter freilegen zu können.
Wie werden Analfisteln behandelt?
Es gibt eine Vielzahl von Möglichkeiten, eine Analfistel zur Abheilung zu bringen. Alle Verfahren haben ihre Vor- und Nachteile. Wir stellen hier die beiden gängigsten Therapien vor:
Spaltung der Analfisteln
Diese Methode der Öffnung einer Fistel steht als ältestes und bis heute anerkanntes Verfahren für die Therapie von Analfisteln zur Verfügung. Nach Sondierung der Fistel wird das Gewebe mithilfe einer Sonde durchtrennt (Fistulotomie). Anschließend kann das Fistelgewebe mit dem umgebenden Entzündungsgewebe ausgeschnitten werden (Fistulektomie).
Nahezu alle nach diesem Verfahren behandelten Fisteln heilen ohne Wiederkehr aus. Je größer das Ausmaß der analen Muskeldurchtrennung ist, desto höher der Grad der erzeugten Stuhlinkontinenz.
Verschluss der inneren Fistelöffnung (Kontinente Fistelsanierung)
Dieses Verfahren basiert darauf, das entzündliche Gewebe bei gleichzeitiger Schonung der Muskulatur zu entfernen. Ziel ist, die Schließmuskulatur zu erhalten und gleichzeitig eine Verformung des Analkanals zu vermeiden. Dafür wird nach dem Ausräumen der Infektion und kompletter Entfernung der Analfistel die innere Fistelöffnung verschlossen. Die Trennung des Fistelweges vom Darm wird durch eine Abdeckung der inneren Fistelöffnung erreicht. Dafür ist eine zum Teil umfängliche Mobilisierung des umgebenden Gewebes nötig. Nach einer Weile heilt nicht nur das umliegende Gewebe, sondern auch der ehemalige Fistelgang aus.
Dieses Verfahren eignet sich insbesondere für die Behandlung hoher, der Schließmuskulatur umgreifenden Analfisteln (sogenannte trans- und suprasphinktere Analfisteln). Der Vorteil besteht in einem geringeren Inkontinenzrisiko, der Nachteil in einem erhöhten Wiederkehrrisiko, da die innere Fistelöffnung nicht immer ganz ausheilt.
Ziel der Behandlung eines Analfistelleidens ist, die Beseitigung der Infektion zu erzielen, und zwar nach Möglichkeit ohne Beeinträchtigung der Stuhlhaltefähigkeit (Kontinenz).
