Zentrum für vaskuläre Gefäßanomalien

Venöse Malformationen sind die häufigste Form der angeborenen vaskulären Malformationen. Venöse Malformationen bestehen aus ektatischen Venen und beinhalten sauerstoffarmes Blut. Nach den Blutflusseigenschaften handelt es sich um low-flow-Malformationen. Obwohl sie bereits bei der Geburt vorhanden sind, sind sie klinisch oft erst später im Leben erkennbar bzw. symptomatisch.

Venöse Malformationen können überall im Körper lokalisiert sein. Sie überschreiten dabei häufig die Gewebegrenzen und erstrecken sich z.B. von der Haut und Unterhaut durch die Muskelbinde hindurch bis in die Muskulatur.

Bei der Fibro-Adipose Vascular Anomaly  (FAVA) handelt es sich um eine seltene intramuskulär gelegene, mit Bindegewebsproliferation einhergehende Variante der venösen Malformation.

Das Erscheinungsbild venöser Malformationen ist i.d.R. geprägt durch:

Bläuliche/violette Verfärbung der Haut oder Weichteile, weiche und komprimierbare Schwellung, spontane oder belastungs- oder thromboseinduzierte Schmerzen, vermehrte Füllung während des Pressens, Wachstum oft in Phasen hormoneller Umstellung.

Typische Komplikationen sind Thrombosen und Blutungen bei Verletzungen.

Lymphatische Malformation sind charakterisiert durch eine abnorme Ansammlung von Lymphflüssigkeit in Zysten oder Kanälen, vornehmlich in Weichteilgeweben. Sie entstehen durch Entwicklungsfehler des Lymphgefäßsystems. Lymphatische Malformationen (auch Lymphangiome genannt) können überall im Körper vorkommen, außer im Gehirn. Sie werden oft nach der Größe der flüssigkeitshaltigen Komponenten in makrozystische lymphatische Malformationen und mikrozystische lymphatische Malformationen eingeteilt, beide Erscheinungsformen können jedoch auch zusammen vorkommen. Lymphatische Malformationen treten auf, wenn die Lymphgefäße, aus denen das Lymphsystem besteht, fehlerhaft gebildet werden und zu einer abnormen Ansammlung von Lymphflüssigkeit führen.

Lymphatische Malformationen verursachen typischerweise Gewebeschwellungen und Vergrößerungen der betroffenen Areale. Sie sind bei der Geburt vorhanden und nehmen proportional zum Körperwachstum zu. Gelegentlich können sie sich aufgrund einer Infektion oder Einblutung auch rasch vergrößern. Die Symptome variieren je nach Lage. Lymphatische Malformationen im Mund, Rachen oder Hals können die Atmung beeinträchtigen.

Gefürchtet sind Infektionen, die lebensbedrohliche Ausmaße annehmen können. 

Eine arterio-venöse Malformation ist eine angeborene Fehlbildung der Blutgefäße, bei der Arterien direkt mit Venen verbunden sind. Durch diese Kurzschlussverbindung wird das normale Kapillarbett umgangen. Der Blutfluss in den AV-Verbindungen ist hoch (high-flow-Malformation). Das Kurzschlussareal bildet der sogenannte Nidus. Je nach Aufbau lassen sich einzelne dilatierte oder mehrere eher netzartig erweiterte Gefäße abgrenzen.

AVM können sich überall im Körper bilden, auch im Gehirn oder Rückenmark. Sie können asymptomatisch bleiben oder aber durch Schmerzen, pulsierende Schwellungen, Mangelversorgung des abhängigen Gewebes mit Blut, Krampfanfällen oder Blutungen symptomatisch werden. Bei sehr hohen Fistelvolumen kann auch eine Überforderung des Herzens auftreten (Herzinsuffizienz). 

Vaskuläre Malformationen assoziiert mit anderen Anomalien beschreiben Gefäßmalformationen in Kombinationen mit skelettalen oder Weichteilanomalien oder Größenwachstumsanomalien einzelner Körperabschnitte oder Extremitäten. Es können auch viszerale, cerebrale oder kardiale Fehlbildungen vergesellschaftet sein. Dabei wird das Syndrom des einzelnen Patienten, das variabel ausgeprägt sein kann, nach der zugrunde liegenden Anomalie benannt, z.B. kapillär + venös + lymphatisch + Extremitätengroßwuchs (früher Klippel-Trenaunay-Syndrom) oder kapillär + arteriovenös + Extremitätengroßwuchs (früher Parks-Weber-Syndrom) oder lymphatisch + venös + kapillär +/- arteriovenös + ossäre und Weichteilhyperplasie (früher CLOVES-Syndrom).

In den letzten Jahren haben genetische Untersuchungen sehr viele neue Erkenntnisse gerade auch über diese seltenen komplexen Gefäßfehlbildungssyndrome erbracht. Mit diesem Wissen gewachsen ist auch die Möglichkeit systemische Therapien einzusetzen, um zelluläre Signalwege gezielt zu beeinflussen. 

Beim Klippel-Trenaunay-Syndrom handelt es sich um eine gemischte, kapillär-venöse-lymphatische Malformation, kombiniert i.d.R. mit einem Extremitätenüberwuchs. Die unteren Extremitäten sind häufiger betroffen als die oberen, eine Beteiligung von oberer und unterer Extremität ist möglich. Die den Patienten wurden (nur im betroffenen Gewebe vorhandene) gain-of-function-Mutationen im Onkogen PIK3CA gefunden. Die vermehrte PI3K-Aktivität bewirkt eine Überaktivierung des sogen. PI3K-/AKT/mTOR-Signalwegs mit den Folgen eines verstärkten Zellwachstums und eines verminderten programmierten Zelltodes, der auch bei anderen komplexen Malformationen eine Rolle spielt, die zusammen als PIK3ACA-assoziiertes Überwuchsspektrum (PROS) bezeichnet werden.

Als spezifischer Hemmstoff der des Genproduktes, der PI3K, steht Alpelisip in Tablettenform zur Verfügung. Die klinischen Erfahrungen beim Einsatz des Medikamentes sind jedoch derzeit begrenzt.

Die kapillären Malformationen des Klippel-Trenauany-Syndroms sind oft bereits nach der Geburt sichtbar und treten an der Haut als Naevi flammei in Erscheinung. Diese sind hellrot bis dunkelviolett gefärbt („port wine strains“). Oft zeigen sich an den betroffenen Extremitäten Venenkonvolute sowie ein Lymphödem. Fakultativ findet sich an der der Beinaußenseite die sogenannte Marginalvene, bei der es sich um eine klappenlose persistierende embryonale Vene handelt, die oft kombiniert ist mit einer Hypoplasie des tiefen Leitvenensystems der betroffenen Extremität.

Typisch sind auch flächenhafte, lateral an der Extremität oder dem Unterbauch gelegene kombinierte kapillär-venolymphatische Malformationen mit Lymphbläschen, die bluten können oder  zum Ausgangspunkt einer Lymphorrhoe oder blutigen Lymphorrhoe werden können und dann stark infektionsgefährdet sind.

Es besteht somit sowohl eine erhöhte Blutungs- als auch eine erhöhte Thrombosegefährdung (v.a. auch über die Marginalvene) und eine erhöhte Infektionsgefährdung. 

Die Überaktivierung des PI3K-/AKT/mTOR-Signalwegs kann durch Sirolimus medikamentös gehemmt werden, so dass nun auch eine systemische Behandlung mit Tabletten zur Verfügung steht.