Seltene Gefäßfehlbildungen
Venöse Malformationen sind die häufigste Form der angeborenen vaskulären Malformationen. Venöse Malformationen bestehen aus ektatischen Venen und beinhalten sauerstoffarmes Blut. Nach den Blutflusseigenschaften handelt es sich um low-flow-Malformationen. Obwohl sie bereits bei der Geburt vorhanden sind, sind sie klinisch oft erst später im Leben erkennbar bzw. symptomatisch.
Venöse Malformationen können überall im Körper lokalisiert sein. Sie überschreiten dabei häufig die Gewebegrenzen und erstrecken sich z.B. von der Haut und Unterhaut durch die Muskelbinde hindurch bis in die Muskulatur.
Bei der Fibro-Adipose Vascular Anomaly (FAVA) handelt es sich um eine seltene intramuskulär gelegene, mit Bindegewebsproliferation einhergehende Variante der venösen Malformation.
Das Erscheinungsbild venöser Malformationen ist i.d.R. geprägt durch:
Bläuliche/violette Verfärbung der Haut oder Weichteile, weiche und komprimierbare Schwellung, spontane oder belastungs- oder thromboseinduzierte Schmerzen, vermehrte Füllung während des Pressens, Wachstum oft in Phasen hormoneller Umstellung.
Typische Komplikationen sind Thrombosen und Blutungen bei Verletzungen.
Lymphatische Malformation sind charakterisiert durch eine abnorme Ansammlung von Lymphflüssigkeit in Zysten oder Kanälen, vornehmlich in Weichteilgeweben. Sie entstehen durch Entwicklungsfehler des Lymphgefäßsystems. Lymphatische Malformationen (auch Lymphangiome genannt) können überall im Körper vorkommen, außer im Gehirn. Sie werden oft nach der Größe der flüssigkeitshaltigen Komponenten in makrozystische lymphatische Malformationen und mikrozystische lymphatische Malformationen eingeteilt, beide Erscheinungsformen können jedoch auch zusammen vorkommen. Lymphatische Malformationen treten auf, wenn die Lymphgefäße, aus denen das Lymphsystem besteht, fehlerhaft gebildet werden und zu einer abnormen Ansammlung von Lymphflüssigkeit führen.
Lymphatische Malformationen verursachen typischerweise Gewebeschwellungen und Vergrößerungen der betroffenen Areale. Sie sind bei der Geburt vorhanden und nehmen proportional zum Körperwachstum zu. Gelegentlich können sie sich aufgrund einer Infektion oder Einblutung auch rasch vergrößern. Die Symptome variieren je nach Lage. Lymphatische Malformationen im Mund, Rachen oder Hals können die Atmung beeinträchtigen.
Gefürchtet sind Infektionen, die lebensbedrohliche Ausmaße annehmen können.
Eine arterio-venöse Malformation ist eine angeborene Fehlbildung der Blutgefäße, bei der Arterien direkt mit Venen verbunden sind. Durch diese Kurzschlussverbindung wird das normale Kapillarbett umgangen. Der Blutfluss in den AV-Verbindungen ist hoch (high-flow-Malformation). Das Kurzschlussareal bildet der sogenannte Nidus. Je nach Aufbau lassen sich einzelne dilatierte oder mehrere eher netzartig erweiterte Gefäße abgrenzen.
AVM können sich überall im Körper bilden, auch im Gehirn oder Rückenmark. Sie können asymptomatisch bleiben oder aber durch Schmerzen, pulsierende Schwellungen, Mangelversorgung des abhängigen Gewebes mit Blut, Krampfanfällen oder Blutungen symptomatisch werden. Bei sehr hohen Fistelvolumen kann auch eine Überforderung des Herzens auftreten (Herzinsuffizienz).
Vaskuläre Malformationen assoziiert mit anderen Anomalien beschreiben Gefäßmalformationen in Kombinationen mit skelettalen oder Weichteilanomalien oder Größenwachstumsanomalien einzelner Körperabschnitte oder Extremitäten. Es können auch viszerale, cerebrale oder kardiale Fehlbildungen vergesellschaftet sein. Dabei wird das Syndrom des einzelnen Patienten, das variabel ausgeprägt sein kann, nach der zugrunde liegenden Anomalie benannt, z.B. kapillär + venös + lymphatisch + Extremitätengroßwuchs (früher Klippel-Trenaunay-Syndrom) oder kapillär + arteriovenös + Extremitätengroßwuchs (früher Parks-Weber-Syndrom) oder lymphatisch + venös + kapillär +/- arteriovenös + ossäre und Weichteilhyperplasie (früher CLOVES-Syndrom).
In den letzten Jahren haben genetische Untersuchungen sehr viele neue Erkenntnisse gerade auch über diese seltenen komplexen Gefäßfehlbildungssyndrome erbracht. Mit diesem Wissen gewachsen ist auch die Möglichkeit systemische Therapien einzusetzen, um zelluläre Signalwege gezielt zu beeinflussen.
Beim Klippel-Trenaunay-Syndrom handelt es sich um eine gemischte, kapillär-venöse-lymphatische Malformation, kombiniert i.d.R. mit einem Extremitätenüberwuchs. Die unteren Extremitäten sind häufiger betroffen als die oberen, eine Beteiligung von oberer und unterer Extremität ist möglich. Die den Patienten wurden (nur im betroffenen Gewebe vorhandene) gain-of-function-Mutationen im Onkogen PIK3CA gefunden. Die vermehrte PI3K-Aktivität bewirkt eine Überaktivierung des sogen. PI3K-/AKT/mTOR-Signalwegs mit den Folgen eines verstärkten Zellwachstums und eines verminderten programmierten Zelltodes, der auch bei anderen komplexen Malformationen eine Rolle spielt, die zusammen als PIK3ACA-assoziiertes Überwuchsspektrum (PROS) bezeichnet werden.
Als spezifischer Hemmstoff der des Genproduktes, der PI3K, steht Alpelisip in Tablettenform zur Verfügung. Die klinischen Erfahrungen beim Einsatz des Medikamentes sind jedoch derzeit begrenzt.
Die kapillären Malformationen des Klippel-Trenauany-Syndroms sind oft bereits nach der Geburt sichtbar und treten an der Haut als Naevi flammei in Erscheinung. Diese sind hellrot bis dunkelviolett gefärbt („port wine strains“). Oft zeigen sich an den betroffenen Extremitäten Venenkonvolute sowie ein Lymphödem. Fakultativ findet sich an der der Beinaußenseite die sogenannte Marginalvene, bei der es sich um eine klappenlose persistierende embryonale Vene handelt, die oft kombiniert ist mit einer Hypoplasie des tiefen Leitvenensystems der betroffenen Extremität.
Typisch sind auch flächenhafte, lateral an der Extremität oder dem Unterbauch gelegene kombinierte kapillär-venolymphatische Malformationen mit Lymphbläschen, die bluten können oder zum Ausgangspunkt einer Lymphorrhoe oder blutigen Lymphorrhoe werden können und dann stark infektionsgefährdet sind.
Es besteht somit sowohl eine erhöhte Blutungs- als auch eine erhöhte Thrombosegefährdung (v.a. auch über die Marginalvene) und eine erhöhte Infektionsgefährdung.
Die Überaktivierung des PI3K-/AKT/mTOR-Signalwegs kann durch Sirolimus medikamentös gehemmt werden, so dass nun auch eine systemische Behandlung mit Tabletten zur Verfügung steht.
Das CLOVES-Syndrom (Congenital Lipomatous Overgrowth, Vascular malformations, Epidermal nevi, Scelettal anomalies/Scoliosis) ist vor allem durch die Kombination von regionalem Überwuchs mit starker Weichteilvermehrung (fibrolipomatöser Überwuchs) und Gefäßmalformationen vom kapillären, venösen, lymphatischen und gelegentlich auch arterio-venösen Typ charakterisiert.
Es beruht wie das Klippel-Trenaunay Syndrom auf einem genetischen Mosaik. Ursächlich sind ebenfalls somatische Mutationen im PIK3CA-Gen in den betroffenen Geweben. Der regionale Überwuchs mit vorherrschender Weichteilkomponente ist bereits bei Geburt vorhanden und betrifft am häufigsten die Füße („Cloves-Fuß“).
Im Gegensatz zum Proteus-Syndrom sind auch bei massivem Überwuchses einzelner Knochen deren normale Form weitgehend erhalten. Charakteristisch sind neben dem Cloves-Fuß lipomatös Weichteilvermehrungen am Rumpf oder Abdomen, an den Armen kommen aber auch Atrophien des Fettgewebes vor. Eine Wirbelsäulenverkrümmung (Skoliose) kann ebenfalls wie eine Marginalvene vorhanden sein.
Das Parkes-Weber-Syndrom weist eine Kombination von kutanen kapillären Malformationen und arterio-venösen Malformationen bzw. multiplen kleinen arterio-venösen Fisteln kombiniert mit einem Überwuchs einer Extremität auf. Lymphatische Malformationen können ebenfalls vorliegen und zu einem Lymphödem führen. Die betroffenen Fistelregionen sind zumeist gerötet und überwärmt.
Ursächlich sind Funktionsverlust-Mutationen im RASA1-Gen.
Als Komplikationen können Hautulzera, akrale Nekrosen oder Osteolysen auftreten, ferner eine Herzinsuffizienz bei hohen Fistelvolumina.
Dieses Akronym steht für die sogenannte reversible Bleomycin-Elektrostimulation. Es handelt sich dabei um ein nicht-thermisches minimal invasives Verfahren, bei dem durch kurze Hochspannungsimpulse die Permeabilität für Bleomycin, ein Antibiotikum und Zytostatikum, um ein Vielfaches gesteigert wird. Mit dieser Methode können Gefäßfehlbildungen schonender und effektiver behandelt werden.
Venöse und lymphatische Malformationen können abhängig von ihrer Lokalisation und Ausdehnung durch ein perkutanes oder katheterbasiertes Einbringen von Medikamenten verschlossen werden. Hierzu stehen verschiedene Substanzen zur Verfügung: Polidocanol (AethoxysklerolR) in verschiedenen Konzentrationen (flüssig oder als Schaum), Ethanol, gelierter Alkohol, Bleomycin, Picibanil (OK-432), Doxycyclin u.a.. Notwendige Mehrfachbehandlungen und Rezidive sind jedoch nicht selten.
Eine Embolisationsbehandlung durch Metallcoils, Amplatzer Vascular Plugs oder mit Flüssigembolisataten wie Onyx (Ethylen Vinyl Alkohol (EVOH)-copolymer), Squid (Äthylen-Vinyl-Alkohol (EVOH), gelöst in einem Copolymer (DMSO) mit mikronisiertem Tantalum-Pulver), Magic Glue (adhäsives Cyanoacrylat) kommt v.a. bei arteriovenösen Malformationen zum Einsatz und können perkutan oder über Mikrokatheter appliziert werden. Sie verschließen die Malformation i.d.R. durch eine Blockade der speisenden Arterien.
Bei arteriovenösen Malformationen wird die Behandlung z.T. durch eine operative Entfernung des Nidus ergänzt, um die Malformation zu beseitigen und einer Neuentwicklung arterio-venöser Kurzschlussverbindungen vorzubeugen.
Der Einsatz von Lasern kommt am häufigsten bei kapillären Malformationen (Farbstofflaser), seltener bei low-flow Malformationen (Nd:YAG Laser) zum Einsatz und ergänzt das Behandlungsspektrum. Zuweilen erfolgt mit Laser- oder Radiofrequenzverfahren aber auch ein Verschluss von der Malformation aus drainierender Venen zum tiefen Venensystem oder ein Verschluss persistierender embryonaler Venen wie die Marginalvene.
Die konservative Therapie stellt eine Basisbehandlungsmaßnahme für Patientinnen und Patienten mit vaskulären Anomalien dar. Malformationen, die keine Beschwerden oder kosmetische Probleme verursachen, können auch rein konservativ behandelt werden.
Eine wesentliche Komponente dieser Behandlung die eine adäquate Kompressionstherapie, die oft individuell angepasst werden muss.
Durch Schmerzen und Funktionseinschränkungen von Gelenken, Muskeln und Faszien kann es zu sekundären Folgeschäden kommen, die vermieden werden müssen. Physiotherapeutische und ergotherapeutische Behandlungen sind hierzu wie auch zur Wiedererlangung der Bewegungsfähigkeit und Reduktion von Schmerzen ebenso wichtig.
Medikamentöse Therapieverfahren gewinnen durch neue Erkenntnisse zunehmend an Bedeutung. Als wichtigste Medikamentengruppen haben sich hier neben Gerinnungshemmern, Analgetika und Antibiotika (z.B. bei Erysipelen) bei speziellen Krankheitsbildern spezifische antiangiogene Medikamente (z.B. mTOR-Inhibitoren wie Sirolimus) und die Behandlung der infantilen Hämangiome mit Propranolol etwabliert.
Betroffene haben die Möglichkeit, sich im Rahmen der Video-Sprechstunde beraten zu lassen. Diese ist vor allem für Patientinnen und Patienten zur Erstkonsultation oder auch für die Verlaufskontrolle geeignet.
Die Video-Sprechstunde findet jeden Mittwoch von 13 bis 16 Uhr statt. Für die Teilnahme ist eine vorherige Anmeldung notwendig.
Melden Sie sich hier zur Video-Sprechstunde an.
Bei telefonischen Rückfragen können Sie auch an Susanne Meyerhöfer wenden:
(030) 09401-13913
Als interdisziplinäres Zentrum arbeiten wir nicht nur mit diversen Fachbereichen innerhalb unseres Hauses zusammen, sondern stehen auch im Austausch mit externen Kooperationspartnern und Selbsthilfegruppen.
Externe Kooperationspartner:
- interdisziplinäres Zentrum für Gefäßanomalien, Universitätsklinikum Halle, Leiter Prof. Dr. med. Dr. Walter Wohlgemuth
- Interdisziplinäres Zentrum für Gefäßanomalien am LMU Klinikum München, Leiter Prof. Dr. med. Moritz Wildgruber
- Interdisziplinäres Zentrum für Gefäßanomalien der Universitätsklink Regensburg,Leiterin Prof. Dr. med. Natascha Platz-Batista da Silva
Selbsthilfegruppe:
- Bundesverband Angeborene Gefäßfehlbildungen e.V., Bundesverband Angeborene Gefäßfehlbildungen e.V. (angiodysplasie.de)
Flyer Gefäßtumore und Gefäßfehlbildungen
Vascular tumours and vascular malformations
