Neben chirurgischen Eingriffen oder lokalablativen Verfahren (RFA) kann Patient:innen mit malignen Lebertumoren prä- und/oder postoperativ eine spezielle Chemotherapie angeboten werden, um insgesamt eine Verbesserung der onkologischen Langzeitergebnisse zu erreichen.
Moderne Chemotherapiekonzepte
Bei kolorektalen Karzinomen konnte in diesem Zusammenhang bereits gezeigt werden, dass eine zusätzlich zur Operation von Lebermetastasen durchgeführte perioperative Chemotherapie das Überleben positiv beeinflusst. Diese modernen Chemotherapie-Konzepte werden im Rahmen unseres Lebertumorboards diskutiert und basierend auf den Ergebnissen aus molekularpathologischen Analysen (spezialisierte Gewebediagnostik) individuell für die Patienten zusammengestellt.
Klinische Studien
Derzeit werden im Rahmen klinischer Studien neue Therapiekonzepte und Medikamente untersucht, wobei die Anwendung von zielgerichteten Antikörpern oder Tyrosinkinase-Inhibitoren (sog. molekulare Therapiekonzepte) einen besonderen Fokus darstellt. Dementsprechend eröffnet das Lebertumorzentrum Berlin-Buch Patient:innen mit Lebermalignomen die Möglichkeit an ausgewählten Studienkonzepten teilzunehmen und eine modernste Behandlung zu erhalten.
In der Hepatopathologie ist eine enge Zusammenarbeit und Kommunikation der Gewebediagnostik mit den behandelnden Ärztinnen und Ärzten entscheidend. Dies ist durch unsere Präsenz im Helios Klinikum Berlin-Buch jederzeit gewährleistet.
Wir wenden eine Vielzahl von Methoden an, um Stoffwechselerkrankungen, Entzündungen, Funktionsstörungen und Tumoren der Leber zu diagnostizieren.
Mit Hilfe der am Institut Gewebsdiagnostik etablierten immunhistochemischen Analyse ist zudem eine umfassende histologische Abklärung sogenannter Leberrundherden möglich. Bei Bedarf kann auch eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung Aufschluss über die Dignität und Entität einer Läsion geben. Es können auch weitere molekularpathologische Untersuchungen angeschlossen werden (z.B. K-Ras-Mutationsanalyse bei kolorektalen Karzinomen).
Bei einem geringen Prozentsatz ist eine sichere Zuordnung der Tumorentität auch nach umfangreicher Aufarbeitung nicht möglich. Das Institut für Gewebsdiagnostik arbeitet jedoch eng mit Referenzpathologischen Instituten zusammen, so dass auch in diesen Fällen eine i.d.R. zeitnahe Diagnose gestellt werden kann.
Bei der Radiofrequenzablation (RFA) wird sonographisch oder CT-gesteuert durch die Haut oder endoskopisch intraoperativ geführt eine Schirmsonde im Tumor/Metastase platziert. Mit Hilfe eines speziellen Generators wird ein Wechselstrom erzeugt, so dass an der Sondenspitze Hitze entsteht (bis 95°C). Dies führt zu einer Ablation (Verkochung) des Tumors/Metastase.
Kurativer Ansatz bei Tumoren
In einigen Fällen, so z.B. bei HCC-Herden bis 3 cm, ist das ein kurativer Ansatz zur Behandlung des Tumorleidens. Wir führen dieses Verfahren auch intraoperativ in Kombination mit Resektionen durch (Hybrideingriffe) bzw. kombinieren die unterschiedlichen Therapieverfahren mit einer RFA.
Brachytherapie
Ähnlich wie bei der RFA wird bei der Brachytherapie durch die Haut ein Applikator in den Tumor platziert und per Afterloading mittels einer Iridium192 Quelle direkt vor Ort eine Strahlentherapie mit bis zu 25 Gy vorgenommen.
Transarterielle Chemoembolisation (TACE, DEBIRI)
Durch den künstlichen Verschluss von Blutgefäßen in der Leber kann der Tumor/Metastase von seiner Blutversorgung abgehängt werden (Transartielle Embolisation (TAE)). Über ein Zugangsgefäß in der Leiste kann man in einer Sitzung auch ein spezielles Chemotherapeutikum lokal mit einer hohen Konzentration in den Tumor einschwemmen (Transarterielle Chemoembolisation (TACE)). Wir verwenden hierzu auch sogenannte Beads, die wir mit Doxorubicin (HCC) oder Irinotecan (Lebermetastasen) beladen.
Die Selektive Interne Radiotherapie (SIRT) ist eine Form der Strahlentherapie zur Behandlung fortgeschrittener Tumoren und Metastasen in der Leber.
Anders als bei der herkömmlichen Bestrahlung werden bei der SIRT die Krebszellen nicht von außen, also durch gesundes Gewebe hindurch, sondern direkt in der Leber bestrahlt. Hierzu werden radioaktiv markierte Kunstharzkügelchen über die Leberarterie in die Leber geleitet. Die Mikrokugeln gelangen so unmittelbar zum erkrankten Gewebe. Dort lagern sie sich ab, verkleinern den Tumor oder zerstören ihn sogar ganz.
Die SIRT wird vor allem dann eingesetzt, wenn eine Operation oder eine Chemotherapie nicht erfolgreich waren oder nicht in Frage kommen.
Wie wirkt die SIRT?
Die SIRT ist eine minimalinvasive Therapie: Über einen Katheter werden Millionen Kunstharzkügelchen, die mit radioaktivem Yttrium-90 versehen sind, in die Leberarterie eingeschwemmt und auf diese Weise direkt zum erkrankten Gewebe geleitet.
Diese so genannten Mikrosphären (ca. 35 µm Durchmesser) lagern sich in unmittelbarer Nähe des Tumors ab, verschließen dort die kleinsten versorgenden Gefäße und geben ihre Strahlung ab. Dies behindert einerseits die Durchblutung des Tumors, andererseits kann die Strahlung direkt auf das erkrankte Gewebe wirken. Yttrium-90 setzt dabei Strahlen frei, die maximal einen Zentimeter in das umliegende Gewebe eindringen. Benachbartes Gewebe oder angrenzende Organe sind von der Bestrahlung deshalb kaum betroffen.
Wann kommt eine SIRT in Frage?
Eine SIRT kommt in Frage, wenn eine operative Entfernung des Lebertumors nicht möglich ist und auch andere Verfahren, wie zum Beispiel die systemische Chemotherapie, kein oder nur ein begrenztes Ansprechen des Tumors bewirkt haben. Es handelt sich um eine palliative Therapieoption. Nur in vereinzelten Ausnahmefällen kann eine Heilung der Tumorerkrankung erzielt werden, indem nach der SIRT beispielsweise eine Operation möglich wird.
Voruntersuchungen
Zur diagnostischen Abklärung werden eine kontrastmittelverstärkte Computertomographie des Brust- und Bauchraums, eine Magnetresonanztomographie oder eine Positronen-Emissions-Tomographie in Kombination mit der CT (PET/CT), um Tumormanifestationen außerhalb der Leber sicher ausschließen zu können. Neben der Tumorausbreitung wird auch die Leberfunktion durch Blutuntersuchungen überprüft.
Vor der SIRT wird eine angiographische Darstellung der Oberbaucharterien durchgeführt, über die die arterielle Gefäßversorgung der Leber, atypische Gefäßverläufe und makroskopisch sichtbare Umgebungskreisläufe zu benachbarten Organen dargestellt werden. Um Kurzschlussverbindungen zwischen Leber und Lunge (Shunts) ausschließen zu können, wird außerdem eine szintigraphische Untersuchung durchgeführt.
Durchführung der SIR-Therapie
Die Therapie erfolgt auf Basis einer interdisziplinären Indikationsstellung von Onkologen, spezialisierten Chirurgen, Nuklearmedizinern und Radiologen und nach Sichtung der Laborergebnisse, der Schnittbilduntersuchungen und der PET-Untersuchung.
Nach lokaler Betäubung der Haut im Bereich der Leiste wird ein kleiner Schnitt (Inzision) gemacht, um einen dünnen Plastikschlauch (Katheter) in die Schlagader des Beckens einzuführen. Unter Durchleuchtungskontrolle und Kontrastmitteleinspritzung (Angiographie) wird der Katheter bis in die Leberarterie geschoben. Gefäße, die zum Beispiel den Zwölffingerdarm und den Magen versorgen, werden verschlossen, um ein Abfließen der Mikrosphären in diese Organstrukturen zu verhindern.
Anschließend sondiert man selektiv die linke und rechte Leberarterie mit dem Katheter und die eigentliche Behandlung wird durchgeführtAbhängig vom Ausmaß des Tumorbefalls werden ein Leberlappen oder beide Leberlappen behandelt.
Im Anschluss an die Therapie wird eine Bremsstrahlungsmessung zur Dokumentation der regelrechten Implantation und zum Ausschluss einer Verschleppung der Mikrosphären durchgeführt.
Die Radioonkologie bildet zusammen mit der operative und chemotherapeutischen Behandlung die drei Säulen der Tumortherapie. Dabei legen wir größten Wert auf medizinische Qualitäts- und Servicestandards unter dem Motto „sicher & individuell“.
Radioonkologie
Die rasante Entwicklung der Computertechnik ermöglicht heute eine Strahlenbehandlung mit nie da gewesener Präzision und Effizienz. Wir bieten eine Reihe der modernsten Anlagen für die Präzisionsstrahlentherapie von Lebertumoren.
Ärztliche Kompetenz ist in unserem Team eng verzahnt mit der Erfahrung speziell ausgebildeter Medizinphysiker, Medizinisch-Technisch-Radiologischen Assistenten (MTRA) und dem Fachpflegepersonal. In Abhängigkeit der Erkrankung kann die Bestrahlung entweder allein oder in Kombination mit anderen Verfahren eingesetzt werden.
Welche Therapie angebracht ist, beraten wir regelmäßig in interdisziplinären Tumorkonsilen, an dem auch niedergelassene Kollegen teilnehmen können. Hiermit wird gemeinsam mit dem Patienten über die für ihn optimale Behandlung entschieden. Vor- und Nachsorge werden in enger Kooperation mit niedergelassenen Kollegen durchgeführt. Hier betonen wir ausdrücklich eine offene Kommunikation zwischen Arztpraxis und Klinik.
Präzisionsstrahlentherapie
Die stereotaktische Bestrahlung stellt eine technisch aufwändige Sonderform der Bestrahlung von außen dar. Die moderne Technologie ermöglicht eine Art Operation ohne Skalpell. Sie wird bei Lebermetastasen und primären Lebertumoren angewandt, die aufgrund der Lage und der Nähe oder Infiltration von Risikostrukturen wie z.B. der Gefäße nicht chirurgisch oder lokal ablativ angegangen werden können. Dazu werden die genauen Koordinaten des Zielgebietes dreidimensional ermittelt und dargestellt.
Die Bestrahlung erfolgt punktgenau mit einem Röntgenstrahl. Zu den besonderen Leistungen unserer Klinik gehört die „intensitätsmodulierte Radiotherapie“ (IMRT). Hinter diesem Zungenbrecher verbirgt sich eine neue Möglichkeit der Bestrahlung. Sie verbessert die Anpassung der Bestrahlungsfelder und damit auch die Dosisverteilung an die Tumorgeometrie. Die Folge: Dem Tumor kann bei gleichzeitiger Schonung des umgebenden Gewebes mit einer höheren Strahlendosis zu Leibe gerückt werden.
Image-guided Radiation Therapy (IGRT)
IGRT ist eine Fortführung der modernen Bestrahlungsmethoden, die sich in vielerlei Hinsicht von der herkömmlichen Strahlentherapie unterscheidet. Einzigartig ist, dass hier CT-Bildgebung und Bestrahlungsgerät in einer Maschine vereint sind. Mittels eines rotierenden Beschleunigers können sowohl CT-Bilder erzeugt als auch Tumore bestrahlt werden.
Durch die unmittelbare Bildgebung vor der Bestrahlung kann die Lagerung des Patienten überprüft, gegebenenfalls eine Korrektur des Zielvolumens durchgeführt und damit eine adaptive Strahlentherapie erreicht werden. Auf diese Art und Weise können sowohl sehr kleine Tumore an einer schwierigen Stelle als auch große Tumore sehr präzise intensitätsmoduliert bestrahlt werden. Gleichzeitig werden dabei die umliegenden strahlenempfindlichen Organe bestmöglich geschont.
Brachytherapie
Die Brachytherapie bezeichnet die Bestrahlung von innen. Ähnlich wie bei der Radiofrequenzablation (RFA) wird in Zusammenarbeit mit den Kollegen der Interventionellen Radiologie durch die Haut ein Applikator in den Tumor platziert. Dadurch wird die Strahlenquelle direkt in das Tumorgewebe gelegt, die es von innen heraus bestrahlt. Dort gibt sie in genau berechneter Weise Strahlung ab. So wird eine hohe Strahlendosis im gewünschten Gebiet erzielt und das umgebende gesunde Gewebe geschont.
Die Leberchirurgie spielt auch in der Ära moderner multimodaler Therapiekonzepte nach wie vor eine sehr wichtige Rolle, da eine onkologische Resektion von Lebertumoren die Prognose von Patienten mit malignen Lebertumoren oftmals wesentlich beeinflussen und verbessern kann.
Hepatobiliäre Chirurgie
Dank innovativer Weiterentwicklungen in der medizinischen Technik (Ultraschalldissektor, Ultracision, bipolare Pinzetten, intraoperativer Kontrastmittel-Ultraschall) und Verbesserungen der operativen Konzepte, ermöglicht die moderne hepatobiliäre Chirurgie heutzutage die Durchführung einer sicheren und effektiven Behandlung von komplexen Lebertumorerkrankungen bei einer Vielzahl von betroffenen Patienten.
Operative Entfernung von Lebertumoren
Im Vordergrund einer chirurgischen Therapie von malignen Lebertumoren steht die onkologisch radikale Resektion der Lebertumoren, um eine optimale Prognoseverbesserung für die Patienten zu erreichen. Neben der Radikalität steht insbesondere aber auch der maximale Organerhalt im Sinne eines parenchymsparenden Resektionsverfahrens im Fokus der modernen Leberchirurgie.
Leberparenchym-sparende Operationen sind insgesamt komplexere operative Verfahren, da sie oftmals eine Kombination aus anatomischen, segment-orientierten sowie nicht-anatomischen Resektionsverfahren darstellen, aber für den Patienten somit einen maximal möglichen Erhalt der Leberfunktion bedeuten (funktions-orientierte Leberchirurgie).
Dieser Aspekt gewinnt heutzutage aufgrund der zunehmenden Inzidenz an präoperativ bereits bestehenden Leberschädigungen (Steatosis hepatis, NASH, Chemotherapie-assoziierte Leberschädigung) ganz wesentlich an Bedeutung. Eine optimale Operationsvorbereitung und präoperative Planung/Diagnostik stellen dementsprechend essentielle Behandlungsgrundlagen dar. Am Helios Klinikum Berlin-Buch werden daher spezielle Leber-Computertomographien durchgeführt, die eine 3D-Rekonstruktion der Leberarchitektur, detaillierte Lebersegment-Volumetrie sowie eine operative Navigation (computergestützte Berechnung einer optimalen Resektionslinie) ermöglichen.
Minimalinvasive Leberchirurgie
Einen weiteren Schwerpunkt bildet die Weiterentwicklung der minimalinvasiven Chirurgie von benignen sowie malignen Lebertumoren. Die laparoskopische Leberchirurgie hat heutzutage einen klaren Stellenwert erlangt und kann im Vergleich zur offenen Chirurgie zusätzliche Vorteile für Patienten bringen. Diese umfassen unter anderem eine reduzierte postoperative Schmerzsymptomatik und eine kürzere Rekonvaleszenzzeit, bei gleichwertigem onkologischem Therapieerfolg.
Insgesamt stellt die minimalinvasive Leberchirurgie eine wichtige operative Technik dar, welche im therapeutischen Repertoire des Lebertumorzentrums Berlin-Buch fest etabliert ist. Somit werden alle chirurgischen Patienten bezüglich dieser Option evaluiert, wobei aufgrund tumor-spezifischer Charakteristika (Lokalisation, Größe, Anzahl) derzeit weniger als 20% der onkologischen hepatobiliären Patienten für dieses operative Verfahren geeignet sind.
Es handelt sich um eine spezielle Therapieform zur Behandlung neuroendokriner Tumoren. Diese sind in der Lage, entsprechend des entarteten Gewebes Hormone zu produzieren.
Am häufigsten sind die sogenannten GEP-Tumoren (Gastro-, Entero-, Pankreastumore). Diese treten im Magen, Darm oder in der Bauchspeicheldrüse auf.
Diagnostik des Primärtumors
Die übliche Diagnostik besteht im Nachweis des Primärtumors und der Metastasensuche (z.B. durch Ultraschall, Kernspintomographie oder Computertomographie). Zusätzlich lassen sich funktionell aktive Tumore laborchemisch durch entsprechend erhöhte Hormonspiegel im Blut oder die Abbauprodukte im Harn nachweisen. Eine Besonderheit der GEP-Tumore stellen spezielle Rezeptoren an der Tumorzelloberfläche dar, die als Andockstelle für das Hormon Somatostatin dienen.
Während diese sog. Somatostatinrezeptoren (SSTR) auch im normalen Gewebe vorkommen, ist die Dichte an der Tumorzelloberfläche stark erhöht. Diese Eigenschaft macht diese Tumoren nuklearmedizinsichen diagnostischen und therapeutischen Verfahren zugänglich:
Hierzu werden radioaktiv markierte, dem Somatostatin ähnliche Eiweissbausteine (Somatostatinanaloga) dem Patienten intravenös verabreicht. Diese binden an die Somatostatinrezeptoren und können aufgrund des gebundenen radioaktiven Nuklids zum einen zu diagnostischen Zwecken mit einer nuklearmedizinischen Kamera (PET/CT-Scanner) registriert werden bzw. unter Verwendung von therapeutisch wirksamen Nukliden zur spezifischen internen Strahlentherapie genutzt werden.
Aufgrund der im Vergleich zur herkömmlichen Gamma-Kamera deutlich besseren Auflösung der PET/CT Untersuchung und der zusätzlichen morphologischen Information (genaue Darstellung der anatomischen Strukturen durch die Computertomographie) kann die Empfindlichkeit der Tumordetektion mit diesen neueren Verfahren deutlich gesteigert werden.
Die Radiopeptid-Therapie neuroendokriner Tumore eröffnet ergänzend zu der herkömmlichen Standard-Therapie (Operation, lokale Behandlungsverfahren, Biotherapie (Sandostatin/Interferon) Chemotherapie) eine neue vielversprechende Therapieoption. Die Gabe dieser Substanzen ermöglicht eine interne Strahlentherapie, die selektiv auf die Tumorzellen wirkt und das gesunde Gewebe weitgehend schont.
An Abhängigkeit von Tumortyp und Metastasierungsmuster kann die Radiopeptidtherapie alternativ mit Yttrium-90 oder Lutetium-177 markiertem DOTATATE durchgeführt werden. Alle Patienten werden vor Therapie in einem interdisziplinären Tumorboard unter Beteiligung von Internisten, Chirurgen, Strahlentherapeuten und Nuklearmediziner) besprochen, um die bestmögliche Therapiestrategie festzulegen.
- Vorbereitung
Zur Vorbereitung werden neben den üblichen Laboruntersuchungen zum einen nuklearmedizinische Verfahren zur Bestimmung der Nierenfunktion durchgeführt. Des Weiteren wird vor jeder Therapie die SSTR-Expression des Tumors mit der PET/CT untersucht. Je nach Tumorart und vorliegender Symptomatik können weitere Untersuchungen wie z.B. Tumormarkerbestimmung (Chromogranin A, NSE etc.), Langzeit-EKG-/-Blutdruckmessungen oder Blutzucker-Tagesprofil-Bestimmungen notwendig werden.
- Therapie
Die radioaktiv markierte Substanz wird intravenös verabreicht. Nach der Strahlenschutzrichtlinie ist nach Therapie ein 48-stündiger Aufenthalt auf der Therapiestation vorgesehen. In diesem Zeitraum werden Ganzkörperszintigraphien zur Dokumentation des Verbleibs der radioaktiven Substanz und insbesondere zur Abschätzung der erreichten Herddosen (Tumor- und Nierendosen) durchgeführt. Zusätzlich erfolgen regelmäßige Blutkontrollen.
Im Lebertumorzentrum stehen für die Diagnostik und Abklärung von Befunden modernste Geräte zur Verfügung.
Zu unserer technischen Ausstattung gehören fünf Sonographiegeräte, drei Multidetektor-Computertomographen und drei Magnetresonanztomographen (1.5T).
Sonographie
Die Sonographie ist das Basisverfahren in der Detektion von Leberläsionen. Neben dem B-Mode-Verfahren haben wir eine hohe Expertise in der dynamischen kontrastmittelgestützten Sonographie, die in der Regel eine weitere Differenzierung eines Leberherdes zulässt.
Computertomographie
Die Computertomographie (CT) gilt nach wie vor als das Standardverfahren in der weiteren Abklärung eines bereits in der Sonographie nachgewiesenen Herdbefundes in der Leber. Sollte ein malignitätsverdächtiger Herd erkannt werden, dient sie darüber hinaus auch zum Nachweis der Tumorausbreitung und des Stagings. Hier spielt die technische Weiterentwicklung zur Multidetektor-CT eine wichtige Rolle, die es erlaubt unterschiedliche Untersuchungsphasen während einer Kontrastmittelgabe anzufertigen. Sollte eine histologische Abklärung eines Befundes erforderlich werden, so kann eine Punktion bildgestützt mit Hilfe der Sonographie oder der CT erfolgen.
Magnetresonanztomographie
Die Magnetresonanztomographie (MRT) zur Abklärung von Lebertumoren spielt dann eine Rolle, wenn Befunde sowohl in der Sonographie als auch in der CT unklar bleiben, bzw. erheblich diskrepant sind. Sie hat die höchste Sensitivität im Nachweis von Leberläsionen und darüber hinaus auch die höchste Spezifität bezüglich der korrekten Klassifikation eines Herdes. Hierzu verwenden wir ein spezielles leberzellspezifisches Kontrastmittel, welches nur in der gesunden Leberzelle angereichert wird.