Psychotherapie und Krisenintervention

Dr. Jeffrey Young (USA) entwickelte in den 1990er Jahren die Schematherapie zur Behandlung von Patienten, bei denen die klassische kognitive Verhaltenstherapie nur unzureichende Verbesserung bewirkte, z.B. Patienten mit anhaltenden („chronischen“) psychischen Symptomen, wie z.B. anhaltende Depressionen oder Ängste, Patienten mit strukturellen Defiziten bzw. Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung (z.B. Borderline-Patienten). Die Wirksamkeit der Schematherapie bei diesen oftmals als „schwierig“ bezeichneten Patienten, ist inzwischen durch mehrere Studien empirisch nachgewiesen.

Schematherapie ist ein integrativer Behandlungsansatz, in den Elemente der kognitiven Verhaltenstherapie, psychodynamische, gestalttherapeutische und bindungstheoretische Elemente eingeflossen sind. Bedürfnisse und Gefühle spielen eine zentrale Rolle in der Schematherapie, ebenso wie die Biographie, denn Erfahrungen, die wir als Kind gemacht haben, haben einen großen Einfluss auf unser Gefühlsleben als Erwachsener. Schematherapie setzt den Schwerpunkt auf die Beziehung zum Therapeuten, dem alltäglichen Leben außerhalb der Therapie und schädigende Kindheitserlebnisse.

Schemata

Namensgebend für diese Therapieform sind die sog. Schemata eines Menschen. Hierunter verstehen wir stabile Emotions- und Verhaltensmuster, die zumeist in der Kindheit entstanden sind. Für die Therapie sind vor allem diejenigen Schemata von Bedeutung, die ihre Herkunft in schädigender Kindheitserlebnisse haben.

Ziel einer Schematherapie ist es, diese zunächst zu erkennen, sie in Bezug oder als Erklärung für psychische oder soziale Probleme, vor allem aber Beziehungskonflikte zu identifizieren, um dann eigene Einstellungen und Verhaltensweisen positiv zu beeinflussen bzw. in eine gewünschte Richtung zu verändern.

Modi

Modi (Einzahl: Modus) sind augenblickliche emotionale Zustände. Grundsätzlich haben alle Menschen mehrere Modi, da jeder Mensch verschiedene Seiten an sich hat. Problematische Modi werden durch Ereignisse ausgelöst, für die jeder aufgrund seiner individuellen Lerngeschichte sehr empfindsam ist („emotionale Narbe“). Bei Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung sind diese problematischen Modi stärker ausgeprägt und springen häufiger an. Oftmals erlebt der Betroffene dies als unkontrollierbar und belastend.

Es werden unterschieden:

• Kindmodi,
• Elternmodi,
• Bewältigungsmodi und gesunde Modi (gesunder Erwachsener, glückliches Kind).

Nachbeeltern

Kernelement ist für uns neben der Modus- und Schemaarbeit vor allem das aktiven „Nachbeeltern“. Zur Bearbeitung der Verletzungen kindlicher Grundbedürfnisse kommt diesem wichtigen Teilaspekt in der Haltung des Therapeuten und seiner Beziehungsgestaltung, eine herausragende Rolle zu.

Des Weiteren bedienen wir uns verschiedener, zumeist aus der Kognitiven Verhaltenstherapie stammender veränderungsstabilisierender Instrumente wie Tagebücher, Hausaufgaben, Rollenspielen und/oder Selbstinstruktionen.

Stationäre Therapie

Schematherapie kann sowohl als Einzel- als auch als Gruppentherapie angewendet werden und ist, mit einigen Anpassungen, im ambulanten, teil- und stationären Setting umsetzbar. Für die Anwendung der Schematherapie im stationären Setting sprechen u.a. folgende Argumente:

• Stationäre Patienten zeigen einen höheren Schweregrad der Erkrankung und erfordern komplexe Interventionen. Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung sind im stationären Bereich sehr häufig vertreten, und Schematherapie bietet eine effektive Behandlungsalternative zu bisherigen Behandlungsansätzen.

• Persönlichkeitsstörungen zeigen sich insbesondere im Umgang mit anderen Menschen. Stationär erleben die Patienten eine Vielzahl von zwischenmenschlichen Beziehungen (z.B. zu Mitpatienten, Therapeuten, Pflegepersonal) und damit ebenso viele Möglichkeiten, ihre zwischenmenschlichen Probleme zu bearbeiten.

• Hierzu zählt auch, dass Patienten schematherapeutische Behandlungen parallel im Einzel- und Gruppensetting erfahren können, was wiederum die Effektivität der Behandlung erhöht. Da die Beziehung zwischen Patient und Therapeut ein zentraler Wirkfaktor der Schematherapie ist, ermöglicht die Häufigkeit der Kontakte eine schnellere Stabilisierung des Patienten.

• Zeitnahes Krisenmanagement, da das therapeutisch-pflegerische Personal rund um die Uhr ansprechbar ist.

Auf der Psychotherapiestation wird sowohl im Einzel-, als auch im Gruppensetting vor einem schematherapeutischen Hintergrund gearbeitet. Aufgabe der Therapeuten ist es, innerhalb des therapeutischen Rahmens für begrenzte nachträgliche Erfüllung der emotionalen kindlichen Grundbedürfnisse des Patienten zu sorgen, z.B. Sicherheit, Wärme und Trost zu vermitteln, aber auch Grenzen zu setzen oder Selbstständigkeit zu fördern („limited reparenting“).

Gruppenschematherapie

In der Gruppenschematherapie wird darüberhinausgehend die Idee einer „gesunden Ersatzfamilie“ mit zwei Elternteilen und Geschwistern realisierbar. Patienten können hier nachträglich wichtige emotionale Erfahrungen sammeln, welche in ihrer biologischen Ursprungsfamilie nicht möglich waren. Dadurch erfolgt eine Heilung der dysfunktionalen Modi bzw. Schemata.

Die Teilnehmer der Gruppenschematherapie setzen sich zusammen aus bis zu acht Patienten mit einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung (Borderline-Störung) und zwei Therapeutinnen (ärztlich, psychologisch). In der Anfangsrunde berichten die Patienten kurz, wie hoch aktuell ihre Anspannung ist, dies gilt als Maßstab für die aktuelle subjektive psychische Belastung und wird auf einer Skala von 1-100 eingeschätzt. Zusätzlich berichtet jeder Patient ob er ein Thema für die heutige Gruppentherapie mitgebracht hat und schließlich entscheidet die Gruppe, welches der genannten Themen bearbeitet wird.

In der Abschlussrunde benennen die Patienten dann erneut ihre aktuelle Anspannung und was sie aus der heutigen Stunde mitnehmen.

Literatur

1. Reusch & Valente: Störungsspezifische Schematherapie. Anwendungen im stationären Setting (2015). Weinheim: Beltz Verlag

2. Farrell, J. & Shaw, I.(2013). Schematherapie in Gruppen. Therapiemanual für die Borderline-Persönlichkeitsstörung. Weinheim: Beltz

Der Begriff Skill bedeutet so viel wie Fertigkeit oder Fähigkeit. Persönlichkeitsstörungen sind gekennzeichnet durch Störungen der Emotionsregulation, des Denkens, der Selbstwahrnehmung, im zwischenmenschlichen Bereich und auf der Verhaltensebene. Vor allem Patienten mit emotional instabiler Persönlichkeitsstörung des Borderline-Typs sollen in diesem Training lernen, in schwierigen Situationen kurzfristig wirksam zu handeln, ohne längerfristig neue Probleme zu entwickeln.

Skillstraining wird durch unser Pflegepersonal angeboten. Die Aufgabe ist es, den Patienten zu helfen, ihre Anspannung, ihre Emotionen und Verhaltensweisen zu erkennen, einzuschätzen, zu kontrollieren und gegebenenfalls zu reduzieren.

Mit dem Skillstraining sollen die Patienten sich ihre bereits vorhandenen Fertigkeiten bewusstmachen, um sie in Krisensituationen anzuwenden und neue Fertigkeiten zu lernen, zu üben und zu automatisieren.

Wir versuchen theoretisches Wissen zu vermitteln, die Skills individuell anzupassen, die Fertigkeiten zu üben und sie als Alternativverhalten zielfördernd einzusetzen. Dabei kommen auch andere Elemente der Standardtherapien bei Persönlichkeitsstörungen zur Anwendung:

- Achtsamkeit

- Stresstoleranz

- Umgang mit Gefühlen

- Zwischenmenschliche Fertigkeiten und

- Selbstwert

Wir arbeiten mit der Diary-Card und Spannungskurve. Die Diary-Card wird täglich zwischen Patient und Pflegepersonal besprochen und aktualisiert. Hier erarbeitet der Patient seine unmittelbaren Ziele im Umgang mit Problemverhalten und generellen Symptomen seiner Erkrankung; in der Spannungskurve schätzt der Patient regelmäßig die Höhe seiner Anspannung ein, aus der daraus entstehenden Kurve können Strategien im Umgang mit seiner Anspannung geplant werden. Eine sehr plötzlich auftretende starke innere Anspannung ist ein Hauptmerkmal der Borderline-Störung. Die Patienten können mit diesen Hilfsmitteln lernen, Problemverhalten zu erkennen, ihre innere Anspannung einzuschätzen und entsprechende wirksame Skills einzusetzen.

Bei sehr hoher, belastender und quälender Anspannung sind für die meisten Patienten sinnesbezogene Skills zielführend und hilfreich. Diese wirken über Sehen, Hören, Schmecken, Riechen und Spüren. So gelingt es den meisten Patienten, zum Beispiel über das Kauen von Chilischoten oder Chiligummibärchen, sauren Bonbons, Riechen von Ammoniak, Lutschen eines Eiswürfels, Arbeit mit Knetmasse oder über Musik ihre Spannung zu reduzieren.

Andererseits werden die Patienten durch Skills für das Annehmen von Realität und Verantwortung dazu angehalten, für belastende Situationen, die nicht verändert werden können, Akzeptanz und Toleranz zu entwickeln.

Literatur

Martin Bohus, Martina Wolf-Arehult: Interaktives Skillstraining für Borderline-Patienten, 2. Auflage 2012, Schattauer, Stuttgart Marsha M. Linehan: Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung, CIP-Medien, 1996

Durch gezielte künstlerische und handwerkliche Interventionen können therapeutische Ziele erreicht werden, die zur emotionalen Verarbeitung und Förderung des Wohlbefindens der Patient:innen beitragen.

Sport und Bewegung spielen eine bedeutende Rolle, da sie nicht nur körperliche, sondern auch psychische Gesundheit fördern. Durch gezielte sportliche Aktivitäten können Patient:innen Stress abbauen, ihre Stimmung verbessern und ihre Selbstwahrnehmung stärken, was einen positiven Einfluss auf den Therapieprozess hat.