Suchen
Menü
Schließen
Das Team des SPZ zu zweit vor dem PC

Online Anmeldeformular

Mit unserem Online-Anmeldeformular können Sie sich ganz einfach und schnell anmelden!

Für einen Termin im SPZ möchten wir Sie bitten das untenstehende Formular auszufüllen.

Wir setzen uns dann schnellstmöglich mit Ihnen in Verbindung! Aktuell kann dies bis zu drei Wochen dauern - bitte haben Sie hier ein wenig Geduld, wir melden uns in jedem Fall bei Ihnen zurück. 

Anmeldung SPZ

Patientendaten

Geschlecht

Bitte nennen Sie uns den Grund bzw. die Gründe für die Vorstellung für Ihr Kind im SPZ. Eine Mehrfachauswahl ist möglich.

Haben Sie bereit mit Ihrem Kinderarzt über die Vorstellung im SPZ gesprochen? Eine Vorstellung ist nur mit Einverständnis des Kinderarztes möglich.

Einverständnis Kinderarzt
Anmeldung durch
Sorgeberechtigter

Sind Sie zeitlich flexibel? Wir können Ihnen ggf. kurzfristig Termine anbieten, wenn es bei uns zu Terminausfällen kommt. Wir kontaktieren Sie dann kurzfristig (bis zu 24 Std im Voraus) um Ihnen Termine anzubieten

Zeitliche Flexibilität

Kontaktdaten

Empfehlung des SPZ von/durch
Einwilligung & Datenschutzerklärung