Die Funktion, die eine überregionale Stroke-Unit samt Team an einem Krankenhaus der Maximalversorgung übernimmt, schließt auch eine regionale Verantwortung mit ein. „Dazu gehört ein kontinuierlicher, gemeinsamer Verbesserungsprozess und die Sicherstellung, dass neurologische Notfälle auf direktem Wege von einer spezialisierten Behandlung profitieren.
Am linken Niederrhein haben Krefelder Schlaganfallpatienten tatsächlich die kürzeste Distanz zu einer jederzeit in allen Bereichen qualifizierten Schlaganfalleinheit“, erklärt Prof. Thomas Haarmeier, Chefarzt der Neurologie am Helios Klinikum Krefeld, der sich seit vielen Jahren für ein nachhaltig effizientes Schlaganfallmanagement und eine differenzierte Abwägung der Möglichkeiten, der Risiken und des Nutzens einer Behandlung einsetzt. „Vor drei Jahren haben wir uns als Vorreiter noch für Therapieansätze und Behandlungspfade rechtfertigen müssen, die heute über Empfehlungen der Fachgesellschaften zum geforderten medizinischen Standard geworden sind“, erläutert er die Entwicklung seit der letzten Zertifizierung 2017. „Das gilt nicht nur für die Behandlung des Gefäßverschlusses mit dem Katheter, die wir immer weiter verfeinert haben. Auch die Anwendung spezieller Bildgebungsverfahren erlaubt uns heute eine sehr viel differenziertere Bewertung sowie Rückschlüsse auf das Schlaganfallalter und die Akuttherapie.“
Erweiterung der Zeitfenster-basierten Therapie
Durch die sehr enge, kollegiale Zusammenarbeit mit den Neuroradiologen konnten schon früh Therapieverfahren angeboten werden, die erst Jahre später Einzug in die Leitlinien gefunden haben. „Die permanente Verfügbarkeit dieser sensitiven Bildgebung liefert uns innerhalb von zehn bis 15 Minuten alle für eine unverzügliche Akutbehandlung erforderlichen Informationen“, berichtet Martin Jentsch, Leitender Oberarzt der Neurologie. Die innerklinischen Abläufe in der Stroke-Unit vergleicht er mit einer gut trainierten Choreographie, in der alle Beteiligten genau wissen, welche Schritte aufeinanderfolgen.
So können heute zunehmend auch solche Schlaganfallpatienten behandelt werden, für die bisher keine standardisierte Akuttherapie etabliert war. Dazu zählen Patienten, deren Symptombeginn und Schlaganfallereignis zeitlich unklar ist. Diese Rahmenbedingungen treffen auf mindestens 20 Prozent aller Schlaganfallpatienten zu. Denn: Viele Schlaganfälle ereignen sich im Schlaf und werden erst nach dem Erwachen entdeckt. Andere Patienten können keine eigene Auskunft geben, weil sie das Bewusstsein verloren oder ihre Sprechfähigkeit eingebüßt haben. Eine zweite, noch größere Gruppe von Patienten erreicht die Klinik erst außerhalb des sogenannten Therapiefensters – also dem Zeitintervall zwischen Auftreten der Schlaganfallsymptome und dem Beginn der Akutbehandlung.
„Für die medikamentöse Behandlung, die Thrombolyse, galt bisher ein Zeitlimit von viereinhalb Stunden, für die mechanische Extraktion des Blutgerinnsels durch Thrombektomie ein Zeitfenster von sechs Stunden. Diese Zeitgrenzen“, so Martin Jentsch, „gelten jedoch nicht für jeden Patienten in gleicher Weise. Jede Therapieentscheidung ist individuell abzuwägen. Hierzu kann die Erweiterung der Bildgebung wesentlich beitragen.“ So zeigt eine differenzierte Darstellung des Gehirns durch Kernspintomografie mit hoher Sicherheit an, ob ein Schlaganfall älter als sechs Stunden ist. Diese Information ermöglicht es, bei dem im Schlaf Erkrankten zu entscheiden, ob die Thrombolyse noch ausreichend sicher ist oder ob das Risiko für eine Blutung durch die Therapie überwiegt.
„Mithilfe einer Messung des Blutflusses mit CT-Technik, der funktionellen Perfusionsmessung, wiederum können wir zuverlässig abschätzen, ob mit Blut unterversorgtes Gehirngewebe bereits unwiederbringlich verloren gegangen ist oder durch Wiederherstellung der Durchblutung erhalten werden kann. Auf dieser Grundlage kann ein Patient im günstigen Fall auch noch neun, zum Teil bis zu 12 Stunden nach einem Gefäßverschluss von der Therapie profitieren“, erläutert Dr. Ralf Dörbecker, Leitender Arzt der Neuroradiologie.
Mehr als die Hälfte der Schlaganfälle kommt zu spät ins Krankenhaus
Doch auch wenn die Behandlungsmöglichkeiten immer differenzierter werden und das Zeitfenster größer, so hat ein Prinzip dennoch Bestand: Die Therapie muss so schnell wie möglich durchgeführt werden – time is brain! Endscheidend bleibt auch weiterhin, dass Patienten für die Akuttherapie auf dem kürzesten Weg in die bestgeeignete Klinik gelangen können. Ein Umweg, etwa für die spezialisierte Behandlung mit dem Katheter, geht mit einem hohen Risiko für ein schlechteres Behandlungsergebnis einher. Damit kann es sinnvoll sein, sogar einen längeren Weg bis zum direkten Erreichen einer überregionalen Stroke-Unit in Kauf zu nehmen. „Die Amerikaner haben in ihren Fachkreisen definiert, dass ein Plus von bis zu 20 Minuten für den Weg in ein umfassend qualifiziertes Zentrum besser investierte Zeit sein kann, als eine spätere Verlegung“, verdeutlicht Prof. Haarmeier, der gemeinsam mit seinem interdisziplinären Team jährlich mehr als 1000 Schlaganfallpatienten betreut.
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