Epidemiologie und Pathologie
Die Inzidenz des Peniskarzinoms beträgt 0,9 pro 100.000 Einwohner, wobei es hier regionale Unterschiede gibt (Inzidenz Mecklenburg-Vorpommern lt. Tumorregister 1,4 pro 100.000 Einwohner).
Beim Peniskarzinom handelt es sich in über 90 % der Fälle um Plattenepithelkarzinome. Diese weisen verschiedene Differenzierungen auf. Am häufigsten findet sich das klassische Plattenepithelkarzinom mit Verhornungen. Weitere aggressive Subtypen sind das basaloide Karzinom sowie das warzige Karzinom. Prognostisch besser stellen sich das kondylomatöse Karzinom sowie das papilläre und verruköse Karzinom dar. Als seltene Subtypen finden sich sarkomatoide Karzinome sowie das Carcinoma cuniculatum - siehe Tabelle 1.
Als Pathomechanismen der Entstehung eines Peniskarzinoms werden zwei wesentliche Entstehungsmöglichkeiten diskutiert. Zum einen findet sich aufgrund von HPV-Infektionen in Analogie zum Cervixkarzinom und Kopf-Hals-Tumoren bei einem Teil der Karzinome eine starke HPV-Assoziation (basaloide Karzinome). Der zweite wesentliche Entstehungsweg eines Peniskarzinoms ist die chronische Entzündung häufig auf der Grundlage einer vorbestehenden Phimose oder schlechten hygienischen Verhältnissen.
Dies erklärt auch die deutlich höhere Inzidenz des Peniskarzinoms in Südamerika und Südostasien sowie des ausgesprochen seltenen Vorkommens in Bevölkerungsgruppen mit ritueller Beschneidung. Als weitere mögliche Ursachen werden Nikotinkonsum sowie ionisierende Strahlung beschrieben. Das Peniskarzinom entsteht häufig aus Vorstufen eines Carcinoma in situ. Hierbei spielen der M. Bowen und die Erythroplasia Queyrat eine wesentliche Rolle.
In der Entstehung zeigt sich zunächst ein exophytisches Tumorwachstum im Bereich der Glans penis und im Bereich der Vorhaut oder der Penisschafthaut. Diese können initial auch ulzerös erscheinen. Mit dem weiteren Tumorprogress findet sich dann eine zunehmende Metastasierung, die häufig lymphogen erfolgt. Die lymphogene Metastasierung erfolgt initial in die inguinale Lymphknotenregion, später in die Beckenachse und daraufhin nach retroperitoneal.
Bemerkenswert ist, dass auch früher invasive Tumorstadien bereits zu einer relevanten Lymphknotenmetastasierung führen können. Eine entsprechende Klassifikation der Tumorausbreitung erfolgt über die WHO-Klassifikation. Diese wurde in ihrer aktuellen Version geändert und findet sich in Tabelle 2. Fernmetastasen eines Peniskarzinoms finden sich selten und meistens erst im fortgeschrittenen Tumorstadium.
Klinik
Die Präkanzerosen des Penis zeigen sich als flache erythematöse Läsionen der Glans penis oder des Präputiums. Eine differentialdiagnostische Abklärung gegen eine chronische Balanitis ist häufig nur durch eine Biopsie möglich. Der Primärtumor imponiert in der Folge häufig als exophytische Raumforderung im Bereich der Glans penis oder des Präputiums. Durch eine vorbestehende Phimose kann der Tumor lange maskiert werden. Angst und Schuldgefühle führen nicht selten zu einer Diagnoseverzögerung, die zu einer Erstvorstellung mit extrem fortgeschrittenen Tumorstadien mit Harnverhaltung, Blutung bis hin zur Autoamputation des Penis führt. In solchen fortgeschrittenen Stadien finden sich häufig palpable oder bereits exulzerierte inguinale Lymphknoten.
Diagnostik
Für die Diagnostik des Primärtumors ist die klinische Untersuchung in den meisten Fällen sehr aussagekräftig. Ergänzend wird eine Ultraschalluntersuchung zur Beurteilung der Schwellkörperinfiltration empfohlen. In Einzelfällen kann vor geplantem Organerhalt eine MRT Untersuchung des Penis Zusatzinformationen über die Infiltrationstiefe des Tumors liefern. Die Kategorisierung des Primärtumors hat sich in der aktuellen WHO Klassifikation geändert. Eine Übersicht findet sich in Tabelle 2. Vor der definitiven Therapie des Primärtumors sollte eine histologische Sicherung mittels Probeexzision erfolgen.
Zur Ausbreitungsdiagnostik empfiehlt sich neben einer Sonographie der Leistenregion eine Computertomographie oder PET-CT. Die Aussagekraft der Bildgebung zur inguinalen Metastasierung bleibt jedoch beschränkt. Auf therapeutische und prognostische Konsequenzen wird im Abschnitt Lymphknotenmanagement dezidiert eingegangen.
Prognostische und prädiktive Faktoren
Entscheidend für die Prognose sind das Vorliegen von inguinalen Lymphknotenmetastasen und deren therapeutisches Handling. Bei lokal begrenzten Tumoren ohne Lymphknotenmetastasierung liegt die tumorspezifische Überlebensrate bei nahezu 100%, bei früher inguinaler Metastasierung mit adäquatem Management bei über 80%. Da eine inguinale Metastasierung bereits in frühen Tumorstadien auftreten kann, ist eine konsequente invasive Lymphknotendiagnostik erforderlich. Als mögliche prädiktive Faktoren für eine Lymphknotenmetastasierung wurden neben der Infiltrationstiefe und Lymphgefäßinvasion die Expression von p53, Ki67 und KAI1 im Primärtumor beschrieben.
