Handchirurgie

Ursachen
 

Der Bruch eines Fingerknochens ist häufig Folge direkter Gewalteinwirkung. Je nach Unfallmechanismus kommt es zum Bruch des Knochens im Bereich der Basis, des Schaftes, des Köpfchens oder des Nagelkranzes. Zusätzlich kann es bei starker Gewalteinwirkung wie z.B. bei Kreissägen- oder Fräsverletzungen zu offenen Trümmer –oder Defektfrakturen kommen, bei denen der  Haut-Weichteilmantel mit verletzt ist. In diesen Fällen besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko für den Knochen, so dass die Behandlung umgehend erfolgen sollte.

Beschwerden
 

Die klinischen Merkmale eines oder mehrerer gebrochener Fingerknochen sind eine Schwellung der Finger und eine in der Regel schmerzhafte Bewegungseinschränkung der benachbarten Fingergelenke. Je nach Ausmaß der Verschiebung und Verdrehung der Knochenbruchstücke  kann eine Fehlstellung der Finger bestehen. Bei Nagelkranzfrakturen bildet sich häufig ein rasch sichtbarer Bluterguss unter dem Fingernagel aus.

Diagnostik
 

Bei allen Frakturen werden das genaue Ausmaß und die exakte Lokalisation des Bruchs durch eine Röntgenuntersuchung in mehreren Ebenen bestimmt.

Behandlungsmethoden
 

Ziel der Behandlung ist die möglichst frühzeitige Wiederherstellung der Fingerbeweglichkeit und Handfunktion. Sowohl bei konservativ (ohne Operation) als auch operativ behandelten Fingerfrakturen sollte daher versucht werden, nach Möglichkeit frühzeitig mit der Bewegungstherapie zu beginnen.
 

konservativ
 

Die konservative Behandlung ist in der Regel möglich bei:
 

• stabilen Bruchformen,
• Brüchen, die durch geschlossene Einrichtungsmanöver stabilisiert werden können,
• unverschobenen oder nur gering verschobenen Brüchen,
• Frakturen ohne Gelenkbeteiligung und
• Frakturen ohne Drehfehlstellung
   

Für die konservative Behandlung können sowohl individuell angefertigte Gipsschienen verwendet werden als auch handelsübliche und in unterschiedlichen Größen erhältliche Schienenverbände (Orthesen).
 

operativ
 

Die Notwendigkeit zur operativen Therapie besteht in folgenden Fällen:
 

• instabilen Bruchformen,
• eindeutig verschobenen Brüchen mit Verkürzung, Dreh- oder Achsfehler
• Brüchen mit Gelenkbeteiligung,
• Brüchen mit Knochendefekt,
• Brüchen als Teil einer komplexen Handverletzung.
   

Um die Operation schmerzfrei durchführen zu können, ist eine Vollnarkose oder eine isolierte Betäubung des Armes (Plexusanästhesie) erforderlich. Bei der operativen Behandlung müssen zunächst die Bruchstücke eingerichtet werden (Reposition). Dies kann geschlossen, das heißt ohne Hautschnitt, oder offen erfolgen. Die Länge des Hautschnittes richtet sich dabei nach dem Ausmaß der Verschiebung und der erforderlichen Stabilisierung. Je nach Bruchform, Lokalisation und Knochenqualität kann die Stabilisierung (Osteosynthese) mittels Drähten, Schrauben oder Platten durchgeführt werden. Hierzu stehen speziell für die Handchirurgie entwickelte Implantate aus Stahl oder Titan zur Verfügung. Bei Knochendefekten kann es unter Umständen erforderlich sein, den Defekt mit körpereigenen Knochenbälkchen oder synthetischem Knochenersatzmaterial aufzufüllen.
 

Neben den aufgeführten Kriterien können individuelle Aspekte des Patienten eine wichtige Rolle in der Wahl des Behandlungsverfahrens spielen und sollten entsprechend Berücksichtigung finden.

Risiken
 

Neben den allgemeinen Operationsrisiken kann es bei der operativen Bruchversorgung zu spezifischen Komplikationen kommen. Infektionen der Drahteintrittstellen können vorkommen, so dass regelmäßige Wundkontrollen und eine Säuberung dieser Hautregion sehr wichtig sind. Bei dem Verwenden von Platten kann es zu Verklebungen der Streck- und Beugesehnen kommen. Trotz großer Sorgfalt ist das Auftreten von Dreh- oder Achsfehlstellungen nicht immer sicher auszuschließen.

Nachbehandlung
 

Trotz des Ziels einer möglichst frühen Übungsstabilität kann nicht in allen Fällen eine zusätzliche Schienenruhigstellung ausgeschlossen werden. Häufig ist zum Erreichen der Wiederherstellung der Bewegung eine krankengymnastische Übungsbehandlung erforderlich.
 

Die Metallentfernung erfolgt nach knöcherner Durchbauung nahezu regelhaft bei allen Drahtosteosynthesen, Schrauben oder Platten können belassen werden oder man entfernt sie nur dann, wenn sie stören.

Erfolgsaussichten
 

Die Prognose ist abhängig vom Frakturtyp, vom Schweregrad, vom Weichteilschaden und möglichen Begleitverletzungen. Bei frühzeitiger und korrekter funktioneller konservativer oder operativer Behandlung einer Fingerfraktur kann in den meisten Fällen eine gute Beweglichkeit erreicht werden. In der Regel empfohlen wird die Metallentfernung nach Drahtosteosynthese. In allen anderen Fällen ist die Entscheidung individuell zu treffen und abhängig vom Ausheilungsergebnis, Alter des Patienten, und möglichen Begleitbeschwerden.  Nicht selten kann es zu Bewegungseinschränkungen in den benachbarten Fingergelenken kommen, die eine operative Lösung der Verwachsungen im Bereich der Sehnen (Tenolyse) oder der Gelenke (Arthrolyse) oder beides kombiniert (Arthrotenolyse) erfordern.

Ursachen
 

In den meisten Fällen ist der Bruch eines Mittelhandknochens Folge eines Sturzes oder direkter Gewalteinwirkung. Je nach Unfallmechanismus kommt es zum Bruch des Knochens im Bereich der Basis, des Schaftes oder des Köpfchens. Ein typischer Bruch mit Abkippen des V. Mittelhandknochens entsteht beim ungerichteten Faustschlag. Bei starker Gewalteinwirkung wie z.B. bei handwerklichen Unfällen kann der Bruch durch zusätzliche Verletzungen des Haut-Weichteilmantels offen sein. In solchen Fällen besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko für den Knochen und die Behandlung sollte umgehend erfolgen.

Beschwerden
 

Die klinischen Merkmale eines oder mehrerer gebrochener Mittelhandknochen sind eine Schwellung der Hand und eine in der Regel schmerzhafte Bewegungseinschränkung der angrenzenden Finger. Je nach Ausmaß der Verschiebung und Verdrehung der Knochenbruchstücke kann eine Fehlstellung der Finger auftreten.

Diagnostik
 

Je nach Lokalisation werden Brüche der Mittelhandknochen in Basisfrakturen, Schaftfrakturen und Köpfchenfrakturen unterteilt. Besondere Beachtung verdienen die Frakturen der Basis des 1. Mittelhandknochens (Daumen).
 

Bei allen Frakturen werden das genaue Ausmaß und die exakte Lokalisation des Bruchs durch eine Röntgenuntersuchung bestimmt. Bei komplexen Frakturen kann zusätzlich eine Computertomographie sinnvoll sein.

Behandlungsmethoden
 

konservativ
 

Die konservative Behandlung ist in der Regel möglich bei:
 

• stabilen Bruchformen,
• Brüchen, die durch geschlossene Einrichtungsmanöver stabilisiert werden können,
• unverschobenen oder nur gering verschobenen Brüchen,
• Brüchen ohne Gelenkbeteiligung und
• Brüchen ohne Drehfehlstellung
   

Für die konservative Behandlung können sowohl individuell angefertigte Gipsschienen als auch im Sanitätshaus und in unterschiedlichen Größen erhältliche Schienenverbände (Orthesen) verwendet werden.
 

operativ
 

Die Notwendigkeit zur operativen Therapie besteht in folgenden Fällen:
 

• instabilen Bruchformen,
• eindeutig verschobenen Brüchen,
• Brüchen mit Gelenkbeteiligung,
• Brüchen mit Knochendefekt,
• Brüchen als Teil einer komplexen Handverletzung.
   

Neben den aufgeführten Kriterien können individuelle Aspekte des Patienten eine wichtige Rolle in der Wahl des Behandlungsverfahrens spielen und sollten entsprechend Berücksichtigung finden.
 

Um die Operation schmerzfrei durchführen zu können, ist eine eine isolierte Betäubung des Armes (Plexusanästhesie) oder sogar eine Vollnarkose erforderlich. Bei der operativen Behandlung müssen zunächst die Bruchstücke eingerichtet werden (Reposition). Dies kann geschlossen, das heißt ohne Hautschnitt, oder offen erfolgen. Die Länge des Hautschnitts richtet sich dabei nach dem Ausmaß der Verschiebung und der erforderlichen Stabilisierung. Je nach Bruchform, Lokalisation und Knochenqualität kann die Stabilisierung (Osteosynthese) mittels Drähten, Schrauben oder Platte und Schrauben durchgeführt werden. Hierzu stehen speziell für die Handchirurgie entwickelte Implantate aus Stahl oder Titan zur Verfügung. Nur in seltenen Fällen, wie z.B. Knochendefekten kann es unter Umständen erforderlich sein, den Defekt mit Knochenbälkchen aufzufüllen, die zum Beispiel aus dem Beckenkamm oder anderen Knochen entnommen werden können.

Risiken
 

Neben den allgemeinen Operationsrisiken kann es bei der operativen Frakturversorgung zu spezifischen Komplikationen kommen. Infektionen der Drahteintrittstellen können vorkommen, so daß regelmäßige Wundkontrollen und eine Säuberung dieser Hautregion sehr wichtig sind. Bei dem Verwenden von Platten kann es zu Verklebungen der Streck-, seltener der Beugesehne kommen. Trotz großer Sorgfalt ist das Auftreten von Dreh- oder Achsfehlstellungen nicht immer sicher auszuschließen.

Nachbehandlung
 

Trotz des Ziels einer möglichst frühen Übungsstabilität kann nicht in allen Fällen eine zusätzliche Schienenruhigstellung ausgeschlossen werden. Häufig ist zum Erreichen der Wiederherstellung der Bewegung eine krankengymnastische Übungsbehandlung erforderlich.
 

Die Metallentfernung erfolgt nach knöcherner Durchbauung nahezu regelhaft bei allen Drahtosteosynthesen, Schrauben oder Platten können belassen werden bzw. werden nur dann entfernt, wenn sie stören.

Erfolgsaussichten
 

Die Prognose ist abhängig vom Frakturtyp, Schweregrad, Weichteilschaden und von möglichen Begleitverletzungen. Bei frühzeitiger und korrekter funktioneller konservativer oder operativer Behandlung kann in den meisten Fällen eine gute Wiederbeweglichkeit erreicht werden. In der Regel empfohlen wird die Metallentfernung nach Drahtosteosynthese. In allen anderen Fällen ist die Entscheidung individuell zu treffen und abhängig vom Ausheilungsergebnis, Alter des Patienten und möglichen Begleitbeschwerden. Nicht selten kann es zu Bewegungseinschränkungen in den benachbarten Fingergelenken kommen, die eine operative Lösung der Verwachsungen im Bereich der Sehnen (Tenolyse) oder der Gelenke (Arthrolyse) oder beides kombiniert (Arthrotenolyse) erfordern.

Ursachen
 

Ganglien sind gutartige Zysten, die sich aus der Gelenkschleimhaut oder der Sehnenscheidenhaut bilden können und häufig an den Händen durch Bindegewebslücken der Gelenkkapsel hervortreten. Sie sind meist prallelastisch und mit einer gallertartigen Flüssigkeit gefüllt. Durch die Verbindung zum Gelenk oder der Sehnenscheide können sie durch wechselhafte Aufnahme von Gelenkflüssigkeit an Größe zu- oder abnehmen. Typische Stellen, an denen sich solche Ganglien bemerkbar machen, sind das speichenbeugeseitige Handgelenk, das streckseitige Handgelenk oder auch das Fingerendgelenk, bei dem man dann von einer Mukoidzyste spricht.

Beschwerden
 

Häufig wird ein Ganglion bereits lange bemerkt, ist tastbar und äußerlich sichtbar, bevor es zu einer störenden Funktionseinschränkung kommt. In manchen Fällen kann jedoch auch ohne äußerliche Hinweise ein okkultes (verstecktes) Ganglion Schmerzen am Handgelenk auslösen, hier am ehesten beim Überstrecken des Gelenkes und Einklemmen des Ganglions im Kapselbereich. Häufig werden die Ganglien jedoch lediglich als optisch störend empfunden.

Diagnostik
 

Neben der klinischen Untersuchung lässt sich das Ganglion insbesondere mit Hilfe der Sonographie gut darstellen. In manchen Fällen kann auch eine hochauflösende MRT- Untersuchung des Handgelenkes hilfreich sein.

Behandlungsmethoden
 

konservativ
 

Bestehen keine Beschwerden oder kosmetische Beeinträchtigungen, ist eine Behandlung meist nicht nötig. Ganglien können spontan verschwinden, z.B. durch das versehentliche Anstoßen mit nachfolgendem Zerplatzen des Ganglions. Früher stellte daher das willentlich herbeigeführte Zerplatzen eine gängige Therapie dar. Diese kann jedoch genau wie das Abpunktieren des Ganglions, bei dem lediglich die Flüssigkeit aus dem Ganglion abgesaugt wird, in über 50% zum Wiederauftreten des Ganglions führen. Aus diesem Grund wird bei funktionellem Stören des Ganglions eher die operative Therapie empfohlen.
 

operativ
 

Eine strenge Indikation zur Operation besteht nur bei Beschwerden im Sinne von Schmerzen oder Bewegungseinschränkungen. An den Endgelenken, bei den sog. Mukoidzysten, kann auch die starke Ausdünnung der Haut mit drohender Perforation des Ganglions und einer damit einhergehenden Infektionsgefahr eine prophylaktische Operationsindikation darstellen. Die Indikation zum operativen Eingriff bei rein optischem Stören des Ganglions sollte streng gestellt und mit den möglichen Risiken abgewogen werden.
 

Technisch kann die Ganglionentfernung durch einen offenen chirurgischen Zugang erfolgen. In manchen Fällen bietet sich alternativ die minimal invasive, arthroskopische Gelenkspiegelung mit Ganglienentfernung an.

Risiken
 

Neben den allgemeinen Operationsrisiken kann es nach einer Ganglionoperation zu narbigen Verklebungen mit Bewegungseinschränkungen kommen. Die gelegentliche Nähe zu sensiblen Hautästen von Nerven kann nach Verletzungen zu einer umschriebenen vorübergehenden Überempfindlichkeit oder Taubheit führen. Die Möglichkeit des Wiederauftretens des Ganglions nach konsequenter Operation wird mit etwa 5% angegeben.

Nachbehandlung
 

Je nach Ausdehnung der Operation kann eine kurzzeitige Schienenruhigstellung des Handgelenkes oder Fingers erfolgen. Einfache manuelle Tätigkeit ist nach der Wundheilung etwa 2 Wochen nach der Operation, schwere manuelle Tätigkeit nach 4-6 Wochen möglich.

Erfolgsaussichten
 

Insgesamt kann zwar das Wiederauftreten eines Ganglions nicht zu 100% ausgeschlossen werden. Die Aussichten auf Beschwerdebesserung sind jedoch sehr gut, so dass die Operation bei richtiger Indikationsstellung empfohlen werden kann.

Ursachen
 

Der Unfallhergang beim Kahnbeinbruch ist ähnlich dem des klassischen Handgelenksbruches- ein Sturz auf das überstreckte Handgelenk. Hierbei kann es dann zum Bruch der Speiche, des Kahnbeines oder zur Bandzerreißung des SL-Bandes (Band zwischen Kahnbein und Mondbein) kommen.

Beschwerden
 

Häufig ähneln die Beschwerden denen einer einfachen Verstauchung. Schwellung, Schmerzen und Bluterguss können gelegentlich gering ausgeprägt sein. Typisch ist der Druckschmerz in der sog. Tabatiere, einer Einziehung unterhalb des Daumenansatzes . Auf Grund der zum Teil geringen Schmerzen, die sich nach kurzer Zeit auch weiter bessern, wird die Verletzung nicht selten übersehen, die Behandlung verzögert oder sie bleibt ganz aus.

Diagnostik
 

Jeder Sturz mit nachfolgenden Druck- und/oder Bewegungsschmerzen an der Hand sollte im Zweifelsfall eine standardisierte Röntgenaufnahme nach sich ziehen. Zusätzlich sollten bei Verdacht auf eine Kahnbeinfraktur eine Zielaufnahme des Kahnbeins angefertigt werden. Da die Fraktur nicht immer sicher im Röntgenbild zu bestimmen ist, kann entweder die Untersuchung nach 2 Wochen wiederholt werden oder eine CT- Aufnahme des Kahnbeines erfolgen. Bis zum Ausschluss einer Kahnbeinfraktur sollte die Behandlung wie bei einer Kahnbeinfraktur mit entsprechender Ruhigstellung erfolgen.

Behandlungsmethoden
 

konservativ
 

Die Möglichkeit zur konservativen Therapie bei gleicher Chance zur Ausheilung des Bruchs, ist für die stabilen Brüche des mittleren bis körperfernen Drittels des Kahnbeins gegeben. Es erfolgt dann die Anlage eines stabilisierenden Handgelenksverbandes, welcher für 6-8 Wochen das Handgelenk und auch den Daumen bis auf das Daumenendglied ruhigstellt. Bei einer konservativen Behandlung sind Ruhigstellungszeiten bis zu 12 Wochen möglich.
 

operativ
 

Liegt ein instabiler und/oder verschobener Kahnbeinbruch vor oder betrifft die Fraktur das körpernahe Drittel, so ist die Operation die Therapie der Wahl. Auch bei den prinzipiell konservativ behandelbaren Kahnbeinbrüchen kann die Operation in der individuellen Abwägung Vorteile bringen, z.B. eine deutlich verringerte Ruhigstellungszeit.
 

Fällt die Entscheidung für die Operation einer frischen Kahnbeinfraktur, sollte diese möglichst in den ersten zwei Wochen nach der Verletzung erfolgen.
 

Durch moderne Verfahren können die meisten Kahnbeinbrüche durch eine minimal- invasive Technik operiert werden. Dies geschieht in der großen Mehrzahl der Fälle durch ein speziell für Kahnbeinbrüche entwickeltes System, der sog. Herbert-Schraube. Diese Schraube wird vollständig im Knochen versenkt und muss nur sehr selten wieder entfernt werden. Durch zwei unterschiedlich steile Gewinde werden die Bruchstücke in der korrekten Stellung aneinander gepresst. Für Kahnbeinbrüche, die nicht durch ein minimal-invasives Verfahren behandelt werden können (z.B. bei starker Verschiebung der Bruchstücke oder bei Begleitverletzungen), wird ggf. eine offene Operationsmethode gewählt. Bei nicht ganz frischen Brüchen des Kahnbeines kann es weiterhin notwendig sein, körpereigenen Knochen, z.B. aus dem Becken zur Auffüllung von Defekten des Kahnbeines einzubringen.

Risiken
 

Der Vorteil einer nichtoperativen Therapie liegt vor allem in der Vermeidung der üblichen Operationsrisiken. Die Nachteile der längeren Gipsbehandlung (bis zu drei Monaten) bestehen in der höheren Gefahr einer resultierenden Bewegungseinschränkung.
 

Bei der operativen Versorgung kann es neben den allgemeinen Operationsrisiken zu Schraubenfehllagen kommen, die entweder den Bruch nicht ausreichend stabilisieren oder über den Knochen hinaus in das Gelenk ragen und so zu einem Knorpelschaden zwischen Speiche und Kahnbein führen können.

Nachbehandlung
 

Die Dauer der Ruhigstellung ist abhängig von der Art der Verletzung und Behandlung. Diese kann von 5 Tagen bis zu 8 Wochen nach der Operation oder bis zu 12 Wochen bei der konservativen Therapie variieren und wird individuell festgelegt. Eine Ruhigstellung bei operativer oder nicht operativer Behandlung erfolgt in einer Unterarmschiene (z.B. Kunststoff oder Gips), die das Handgelenk und den Daumen bis auf dessen Endgelenk ruhigstellt. In einigen Fällen kann auch ein elastischer Stützverband ausreichend sein. Durch Röntgenkontrollen kann der Heilungsfortschritt verfolgt werden. Zur sicheren Beurteilung der Ausheilung ist  nicht selten eine erneute CT- Untersuchung notwendig. Nach Ausheilung wird das Handgelenk stufenweise wieder in den Alltag mit einbezogen. Nach langer Ruhigstellung ist hierzu nicht selten die krankengymnastische Unterstützung notwendig.

Erfolgsaussichten
 

Der Erfolg der Behandlung hängt zum einen  vom Zeitpunkt  der Versorgung ab zum anderen von der Bruchform. Die Form des Kahnbeins kann in ein körpernahes (proximales), ein mittleres und ein körperfernes (distales) Drittel unterteilt werden. Der proximale Anteil des Kahnbeines hat eine schlechte Blutversorgung. Diese vergleichsweise geringe Durchblutung kann durch einen Bruch des Knochens zusätzlich verschlechtert werden und zu einem Absterben des proximalen Anteils des Kahnbeines führen. Verschobene Skaphoidfrakturen weisen eine hohe Rate an Falschgelenkbildungen (Pseudarthrosen) auf (55-90%).
 

Einige Kahnbeinfrakturen heilen auch bei völlig sachgerechter Behandlung nicht aus.
 

Die mögliche Folge ist eine ausbleibende Heilung mit einer Falschgelenkbildung des Kahnbeines (Pseudarthrose).

Ursachen
 

Kommt es nach einem Kahnbeinbruch innerhalb von 6 Monaten nach dem ursächlichen Unfall nicht zu einem knöchernen Durchbau an der Bruchlinie, entsteht eine sog. Falschgelenkbildung (Pseudarthrose). Hierbei bildet sich zwischen den Bruchstücken narbiges Bindegewebe. Der Bruchspalt bleibt somit erhalten, was im Laufe der Zeit (meist Jahre) zu einer Gefügestörung der Handwurzel mit nachfolgender Zerstörung des Gelenkknorpels (Arthrose) führt. Am Ende steht der Kollaps der Handwurzel mit ausgeprägter Arthrose des Handgelenkes. Die Mehrzahl aller Kahnbeinbrüche (ca. 90%) findet sich im mittleren Bereich des Kahnbeins. Etwa 10% der Kahnbeinbrüche liegen im körpernahen (proximalen) Drittel. Gerade diese Art des Kahnbeinbruches neigt sehr zur Entwicklung einer Kahnbeinpseudarthrose. Einige Kahnbeinbrüche heilen auch bei sachgerechter Behandlung nicht aus. Um die Spätfolgen einer Kahnbeinpseudarthose zu minimieren, sollte eine operative Versorgung erfolgen.

Beschwerden
 

Häufig macht sich die Kahnbeinpseudarthrose erst spät bemerkbar und weist dann die typischen Beschwerdemuster einer Arthrose auf. Diese äußern sich vor allem in Schmerzen und Bewegungseinschränkungen.

Diagnostik
 

Die Diagnose wird anhand von Standard-Röntgenaufnahmen mit zusätzlichen Spezialaufnahmen des Kahnbeins gestellt. Je nach Befund können zur genaueren Beurteilung der Bruchstücke sowie zur Planung der Operation zusätzliche Untersuchungen notwendig werden. Computertomographien (CT) oder eine Kernspintomographie (MRT) bei Verdacht auf eine mangelnde oder fehlende Durchblutung der Bruchstücke sind dann möglicherweise erforderlich. Auch eine Handgelenksarthroskopie kann ggf. zur genauen Erhebung möglicher Knorpelschäden vor einer definitiven Behandlung sinnvoll sein.

Behandlungsmethoden
 

konservativ
 

Eine tatsächliche Kahnbeinpseudarthrose kann durch keine konservative Therapie geheilt werden. Liegt der für den Bruch ursächliche Unfall weniger als 6 Monate zurück, kann die Behandlung mit niederfrequent gepulstem Ultraschall (z.B. Firma EXOGEN®) zur Ausheilung des Bruches führen. Die Kosten für diese Behandlung werden von den meisten Krankenkassen übernommen.
 

operativ
 

Da eine unbehandelte Kahnbeinpseudarthrose im Laufe der Jahre zu einem zunehmenden Verschleiß des Handgelenkes führen kann, sollte diese grundsätzlich, auch bei aktuell ggf. nur geringen Beschwerden, operiert werden. Je früher nach dem Unfallereignis die operative Behandlung einsetzt, desto geringer sind die bereits eingetretenen arthrotischen Veränderungen (durch die Verletzung entstandenen Verschleißerscheinungen) und umso günstiger ist die weitere Prognose für den Patienten. Durch die Operation soll eine knöcherne Wiedervereinigung der Bruchstücke mit Wiederherstellung der Form des Kahnbeins erreicht werden. Eine alleinige Verschraubung der Bruchstücke wäre unzureichend. Folgende operative Verfahren kommen in Betracht:
 

• Einbringung eines kleinen Knochenblocks von der Beckenschaufel oder Knochen aus dem Unterarm (Speiche) und Fixierung mittels einer kanülierten Schraube, die über einen Zieldraht sicher im Kahnbein versenkt werden kann. Gleichzeitig führt dies zu einer Kompression der Bruchstücke mit dem Knochenblock – wie bei der Versorgung eines frischen Kahnbeinbruchs- so dass die stabile Ausheilung gefördert wird.
• Einbringen eines gefäßgestielten Knochenspans von der Speiche, aus dem Becken oder aus dem Kniebereich in das Kahnbein und Stabilisierung mittels einer kanülierten Schraube oder Drähten.
• Bei ausgeprägter Minderdurchblutungssituation des Kahnbeins wird ein Knochentransplantat aus dem Beckenkamm oder dem Oberschenkelknochen verwendet. Dieses wird mit einer Arterie und einer Vene gestielt entnommen und am Handgelenk mikrochirurgisch angeschlossen.
• Ist der Verschleiß des Handgelenkes bereits weit fortgeschritten, ergibt die Rekonstruktion des Kahnbeins keinen Sinn mehr. In Frage kommen dann nur noch Rettungsoperationen mit Teil- oder Vollversteifung des Handgelenkes oder lediglich die symptomatische Denervierung. Es verbleibt in den meisten Fällen eine Einschränkung der Beweglichkeit.
   

Risiken
 

Neben den allgemeinen Operationsrisiken besteht die Möglichkeit der ausbleibenden Ausheilung. Bewegungseinschränkungen können auf Grund der Operationsnarben und der langen Ruhigstellungszeiten verbleiben, finden sich aber nicht selten schon vor der Operation. Das Entnehmen der Knochenspäne führt in der Regel nicht zu nachhaltigen Komplikationen.
 

Nachbehandlung
 

Die Therapie einer Kahnbeinpseudarthrose ist ein komplexes und langwieriges Verfahren und sollte daher im Rahmen eines stationären Aufenthaltes erfolgen.
 

Eine knöcherne Durchbauung findet sich in der Regel innerhalb von 6-12 Wochen nach der Operation. Daher erfolgt nach einer sechswöchigen Ruhigstellung in einem Unterarmgipsverband die erste Röntgenkontrolle. Sollte keine adäquate Heilung vorliegen, wird die Ruhigstellung für weitere 4 bis 6 Wochen fortgeführt. Zum sicheren Nachweis kann eine Computertomographie durchgeführt werden.
 

Erfolgsaussichten
 

Die Heilungschancen nach der Versorgung einer Kahnbeinpseudarthrose sind ungünstiger als nach der Behandlung des frischen Knochenbruchs und liegen zwischen 70-90%. Bruchform und der zeitliche Abstand seit der Verletzung sind wichtige Faktoren für die Ausheilungschancen.

Ursachen
 

Der Nervus medianus (Mittelnerv) verläuft am Handgelenk im sogenannten Karpalkanal. Der Karpalkanal wird in der Tiefe von den Handwurzelknochen und zur Handfläche hin vom Karpalband begrenzt. Mit diesem Nerv verlaufen auch die Beugesehen der Finger und des Daumens durch den Karpalkanal. Der N. medianus ist in dieser Region maßgeblich für die Sensibilität der Beugeseite des Daumens, Zeige-, Mittel- und hälftig des Ringfingers zuständig. Daneben versorgt er einen Teil der Daumenballenmuskulatur.
 

Beim Karpaltunnelsyndrom kommt es durch verschiedene Ursachen zur Einengung des Mittelhandnervens (Nervus medianus). Am häufigsten ist eine verschleiß-, stoffwechsel- oder entzündungsbedingte Verdickung der Sehnenscheiden der Fingerbeugesehnen die Ursache für die relative Enge im Karpalkanal. Gehäuft findet sich dies bei Patienten mit hormonellen Umstellungen (Schwangerschaft), Diabetes mellitus, chronischer Polyarthritis oder Nierendialyse. Seltener kommt es infolge fehlverheilter Speichen- oder Handwurzelbrüche zu einer echten Einengung des Karpalkanals.
 

Der resultierende Druck auf den Nerven vermindert die Durchblutung des Nerven in diesem Streckenabschnitt und führt zu einer Funktionsminderung.
 

Beschwerden
 

Typische Symptome der o.g. Funktionsminderung des Nerven sind:
 

• Einschlafen der Finger
• „Kribbeln“, „Ameisenlaufen“ der Finger
• nächtliches Erwachen mit Schmerzen der Hand, zum Teil bis in den Arm ziehend
• mangelndes Feingefühl/Taubheit der Finger
• Fallenlassen von Gegenständen durch die fehlende Kontrolle
• Muskelschwund am Daumenballen mit Kraftverlust und Bewegungseinschränkung
   

In der Regel treten die Symptome zunächst bei zusätzlicher Druckbelastung durch bestimmte Handgelenksstellungen auf (Fahrradfahren, Telefonieren oder durch Beugung der Handgelenke im Schlaf). Die Beschwerden können sich so mit wechselnder Intensität über einen längeren Zeitraum hinziehen, bis es zu einem chronischen Karpaltunnelsyndrom kommt.

Diagnostik
 

Die Diagnose ergibt sich zumeist bereits aus der Krankheitsgeschichte und der klinischen Untersuchung. Hierbei können z. B. durch forcierte Beuge- oder Streckstellungen des Handgelenkes die o.g. Symptome provoziert oder verstärkt werden. Ein typischer Test besteht auch im Beklopfen des Nerven entlang des Handgelenkes, der auf Grund seiner Überempfindlichkeit hierbei elektrisierende Impulse mit Ausstrahlung in die Fingerspitzen verspüren läßt. Zur weiteren Abklärung wird eine neurophysiologische Messung der Nervenleitgeschwindigkeit von einem Neurologen durchgeführt.

Behandlungsmethoden
 

Konservativ
 

Bei beginnender Symptomatik mit insbesondere nächtlicher Ausprägung der Beschwerden kann das Tragen einer Nachtlagerungsschiene, die die Beugestellung des Handgelenkes vermeidet, hilfreich sein. Zur vorrübergehenden Linderung der Beschwerden kann unter bestimmten Umständen eine Kortisoninfiltration in den Karpalkanal nützlich sein, da es hierdurch zu einem Abschwellen der entzündlich verdickten Sehnenscheiden kommt.
 

operativ
 

Bei anhaltenden Beschwerden empfiehlt sich die operative Therapie des Karpaltunnelsyndroms. Hierbei wird auf unterschiedliche Weise das Karpalband durchtrennt, um dem Nerven mehr Platz zu gewähren. Die Durchtrennung des Bandes erfolgt entweder „offen“, das bedeutet durch einen Schnitt über dem Karpalkanal mit direkter Sicht auf das Karpalband, oder endoskopisch, mit kleineren Hautschnitten (minimal-invasiv, Schlüssellochoperation) bei der das Durchtrennen des Bandes durch eine kleine Kamera auf einem Monitor verfolgt wird.

Risiken
 

Die Risiken einer Verletzung des Nerven oder von Begleitstrukturen sind bei einem geübten Operateur sehr gering. Prinzipiell kann es neben den allgemeinen Operationsrisiken im Speziellen zu einer vorübergehenden Schmerzhaftigkeit und Verhärtung der Narbe kommen.

Nachbehandlung
 

Bleibt eine Rückläufigkeit der Beschwerden aus, empfiehlt sich die neurologische Kontrolluntersuchung nach etwa 3 Monaten.
 

In der Regel wird postoperativ ein einfacher Wundverband, gelegentlich auch eine Schiene für wenige Tage angelegt. Selbsttätige Bewegungsübungen ohne Belastung für etwa 2 Wochen reichen häufig aus, nur selten wird eine physiotherapeutische Nachbehandlung erforderlich. Leichte manuelle Tätigkeit ist nach etwa 2 Wochen, schwere frühestens nach 4 Wochen empfohlen.

Erfolgsaussichten
 

In den meisten Fällen kann bereits unmittelbar nach der Operation eine deutliche Linderung der Beschwerden erzielt werden und es kommt in den folgenden Wochen zu einer Normalisierung der Sensibilität. Je nach Dauer und Schwere der Beschwerden und der Vorschädigung des Nerven kann es auch zu einer verzögerten oder nur teilweisen Erholung kommen und somit ein Taubheitsgefühl verbleiben oder die Regeneration der Daumenballenmuskulatur ausbleiben.

Ursachen
 

Der Ellennerv läuft in Höhe des Ellenbogens in einer Knochenrinne, über die ein festes Band ausgespannt ist, dem Sulcus nervi ulnaris (Rinne des Ellennerven). Er ist für den Gefühlsinn des Klein- und ellenseitigen Ringfingers, des ellenseitigen Handrückens, für einige Muskeln des Unterarmes und der Hand verantwortlich. Die Knochenrinne am Ellenbogen stellt eine natürliche Engstelle für den Ellennerven dar, an der es anlagebedingt zur Einklemmung kommen kann. Seltener finden sich abweichend verlaufende Muskelstränge oder unfallbedingte Einengungen des Nerven durch Narbengewebe oder knöcherne Veränderungen. Weitere Einengungen durch bindegewebige Stränge sind am Unterarm sowie knapp über der Ulnarisrinne beschrieben. Die aus der Einengung resultierende Funktionsminderung bis hin zur Schädigung des Nerven macht sich dann häufig wie unten beschrieben bemerkbar.

Beschwerden
 

Beginnend werden oft unspezifische Beschwerden wie Kraftverlust des Armes, Druckschmerz des Unterarmes oder manuelle Ungeschicklichkeit angegeben. Bei zunehmender Kompression des Nervs kommt es zum typischen Einschlafen des Kleinfingers und des hälftigen Ringfingers sowie zu einer Taubheit des ellenseitigen Handrückens. Mit zunehmender Dauer und fortgeschrittener Einengung des Nerven kommt es auch zum Muskelschwund an der Hand mit folgender Schwäche des Heranführens des kleinen Fingers, und verminderter Druckkraft zwischen Daumen und Zeigefinger. In Stark ausgeprägten Fällen kommt es durch die Muskelschwäche zur Ausbildung einer sog. Krallenhand.

Diagnostik
 

In den meisten Fällen ergibt sich die Diagnose aus dem typischen Beschwerdebild. Das Einschlafen der Finger kann häufig durch starkes Beugen im Ellenbogen provoziert werden. Die Muskelschwäche lässt sich ebenfalls durch eine einfache Untersuchung feststellen. Zusätzlich wird in der Regel eine neurologische Messung des Nerven veranlasst. Ergibt sich der Verdacht einer knöchernen Mitursache der Beschwerden, wird ein Röntgenbild des Ellenbogens erforderlich. In unklaren Fällen kann eine MRT- Untersuchung der Halswirbelsäule zur Abgrenzung eines Bandscheibenvorfalls erforderlich sein.

Behandlungsmethoden
 

konservativ
 

Bei leichten Beschwerden oder nur seltenem Auftreten der Taubheit wird zunächst eine konservative Therapie angestrebt. Neben der Schienenlagerung zur Nacht kann häufig durch Anpassungen der Arbeitsumgebung oder des Verhaltens die auslösende gebeugte Haltung des Armes oder insbesondere das Aufliegen des Ellenbogens vermieden werden, so daß es weniger häufig zum „ Einschlafen“ der Finger kommt.
 

operativ
 

Neben dem offen chirurgischen Verfahren hat sich seit einigen Jahren auch die endoskopisch („minimal-invasiv“, „Schlüssellochchirurgie“) unterstütze Entlastung des Nervs etabliert. Hierbei liegt der Vorteil neben der kleineren Hautnarbe auch darin, daß mit Hilfe der Kamera der Nerv langstreckig in Richtung Unter- und Oberarm auch von möglichen Nebenengstellen befreit werden kann.
 

Die Operation kann über einen normal großen Hautschnitt („offen-chirurgisch“) erfolgen, der entlang der Innenseite des Ellenbogens verläuft. Der Nerv wird durch das Durchtrennen der Hauptengstelle über der Ulnarisrinne entlastet. Gelegentlich ist das Verlagern des Nerven auf die Beugeseite des Unterarms sinnvoll, damit es nicht zum schmerzhaften Herausschnappen des Nerven beim Beugen des Ellenbogens kommt.

Risiken
 

Neben den allgemeinen Operationsrisiken kann es bei der Operation gelegentlich zur Verletzung eines kleineren Hautastes kommen mit nachträglicher Überempfindlichkeit im Ellenbogenbereich. Selten kann es zu anhaltender Druckschmerzhaftigkeit im Narbenbereich beim Aufliegen des Armes kommen. In wenigen Fällen kommt es zur narbigen Einengung des Nervs und erneutem Taubheitsgefühl.

Nachbehandlung
 

Der Ellenbogen wird die ersten Tage nach der Operation ausreichend gepolstert, um den freigelegten Nerven vor Druck beim Aufliegen zu schützen. Eine Schienenruhigstellung ist meistens nicht erforderlich, so dass frühzeitig mit einer Beugung des Ellenbogens begonnen werden kann. Einfache manuelle Tätigkeiten sind nach 2 Wochen, schwere nach 4-6 Wochen möglich.

Erfolgsaussichten
 

In den meisten Fällen kommt es nach der Operation zu einer deutlichen Beschwerdebesserung bis hin zur Beschwerdefreiheit. Ob es jedoch zur vollständigen Wiederkehr des Gefühls bei Taubheit der Finger kommt, kann nicht sicher vorausgesagt werden. Liegt ein Muskelabbau schon mehr als 1 Jahr vor, ist die komplette Erholung der Muskeln eher unwahrscheinlich.

Ursachen
 

Schnittverletzung durch Glas oder Messer sind die häufigsten Verletzungsmuster für die Beugesehnenverletzung, die eher glatte Durchtrennungen der Sehen zur Folge haben. Quetschverletzungen führen weniger oft zum Durchtrennen als zum Einreißen der Sehne und zum Abriss der Ringbänder. Das Aufreißen der Sehnen ist selten und nur bei stärksten Zugkräften zu erwarten.
 

Im Rahmen entzündlicher Gelenkerkrankungen (Rheuma/Gicht) kann es zu entzündlicher Schwächung oder zum Aufreiben an Knochenvorsprüngen kommen die dann ein spontanes Zerreißen der Sehne auch bei leichter Krafteinwirkung zur Folge hat.

Beschwerden
 

Während die vollständige Durchtrennung beider Beugesehnen eines Fingers in Höhe der Finger selbst durch die fehlende Vorbeugung in der Ruhestellung der Hand auffällt, ist eine Teilverletzung nur durch genaues Überprüfen der Funktion oder im Zweifel auch durch die operative Nachschau auszuschließen. Eine Teilverletzung der Sehne muss nicht umgehend zum Beugeverlust führen, denn die räumliche Enge im Handgelenksbereich verursacht häufig eine Mitbewegung auch durchtrennter Sehnen.

Diagnostik
 

Bei der Untersuchung werden die oberflächliche und tiefe Beugesehne jedes Fingers einzeln überprüft, indem die übrigen Finger gestreckt gehalten und der betroffene Finger nach Aufforderung im End- oder Mittelgelenk gebeugt wird.

Behandlungsmethoden
 

Eine frische Sehnenverletzung sollte innerhalb weniger Stunden operativ versorgt werden. Ziel der Operation ist die direkte Sehnennaht mit Wiederherstellung der eventuell mit verletzten Ringbänder, so dass ein freies Gleiten der Sehne im Sehnenkanal für die anschließenden Bewegungsübungen ermöglicht wird.
 

Es gibt zahlreiche Nahttechniken, die vom Prinzip meist eine stärkere Innennaht (Kernnaht) und eine feinere Außennaht (Mantelnaht) haben.

Erfolgsaussichten
 

Gute bis sehr gute Ergebnisse der Beweglichkeit werden in durchschnittlich 70-80% erreicht. Naturgemäß haben einfache Schnittverletzungen mit glatter Durchtrennung der Sehen bessere Aussichten auf eine ungestörte Wiederherstellung der Funktion als eine verschmutzte Kreissägenverletzung mit Substanzverlust.
 

Begleitverletzung von Nerven, Gefäßen oder den Ringbändern verschlechtern die Erfolgsaussichten ebenfalls.

Komplikationen
 

Allgemeine Operationsrisiken sind Entzündung der Wunde, Nachblutungen und Verletzungen von Umgebungsstrukturen im Operationsgebiet (Sehnen, Gefäße, Nerven). Diese Operationsfolgen sind sehr selten.
 

Spezifische Folgen der Verletzung und der Operation sind vor allem die narbige Verklebung der Sehnen mit anschließenden Funktionseinschränkungen und die Möglichkeit des erneuten Zerreißens der Sehnennaht in durchschnittlich etwa 4% der Fälle.

Nachbehandlung
 

Die Behandlung erfolgt in der Regel stationär für wenige Tage. Über einen sog. Schmerzkatheter können erfahrungsgemäß die postoperativen Schmerzen sehr erfolgreich vermieden werden und eine frühe Mobilisation erleichtern. Eine postoperative Schwellung von einigen Tagen ist nicht ungewöhnlich, so dass ein konsequentes Hochlagern und Entlasten des Armes zu empfehlen ist.
 

Die funktionelle Nachbehandlung der Sehnenverletzung ist essentiell für das Endergebnis verantwortlich.
 

Grundsätzliches Ziel ist es, während der stabilen Ausheilung der Sehnennaht eine Bewegung der Sehen zu ermöglichen, um die Verwachsungen mit der Umgebung zu minimieren. Je nach Nahttechnik und intraoperativen Verhältnissen ist eine aktive oder passive Bewegung der Sehen möglich. Die an der Naht entstehenden Zugkräfte sollen dabei so gering sein, dass ein Ausreißen der Naht verhindert wird.
 

Da die Nachbehandlung die intensive verständige Mitarbeit des Patienten voraussetzt, wird bei Kleinkindern eher eine entlastende Schienenruhigstellung für 4 Wochen in Kauf genommen. Ein volle Belastung der Sehnennaht ist erst nach 12 Wochen möglich.
 

Das häufigste angewendete Nachbehandlungsschema ist nach dem Erstbeschreiber Dr. Kleinert benannt und sieht eine passive Beugung des betroffenen Fingers an einem Gummiband und eine aktive Streckung des Fingers vor. Die Schiene wird für 5 – 6 Wochen belassen. Täglich sollten etwa 25 Wiederholung/h mit aktiver Streckung und passivem Gummizügelzug durchgeführt werden. Nach 6 Wochen kann mit leichter aktiver Bewegung ohne Schiene begonnen werden. Ab der 8 Woche kann die Belastung langsam bis zur Vollbelastung in der 10-12 Woche gesteigert werden.

Bei einer Mondbeinnekrose handelt es sich um eine Zell – od. Gewebeveränderung des Handgelenkknochens Mondbein infolge abnehmender Durchblutung. Dies führt im weiteren Verlauf zu zunehmender Knochenauflösung und zum In-sich-Zusammenbrechen des Mondbeines.
 

Ursachen
 

Im Jahr 1910 beschrieb der österreichische Röntgenarzt Robert Kienböck diese Erkrankung, bei der es zum Absterben des Mondbeins im Handgelenk kommt.
 

Über die genauen Ursachen dieser Erkrankung gibt es nur wenig Kenntnisse. Eine Teilursache ist die Durchblutungsstörung des Mondbeines. Dieser kleine Knochen im Handgelenk wird nur von wenigen kleinen Blutgefäßen versorgt. Wenn diese beeinträchtigt werden, wird der Knochenstoffwechsel gestört, der Knochen bricht zusammen und wird langsam aufgelöst. Ziemlich sicher kann die Erkrankungen auf häufig wiederkehrende harte Stöße, wie z.B. beim Bedienen von Presslufthämmern zurückzuführen sein. Bei dieser Ursache ist der M. Kienböck als Berufskrankheit anerkannt. 
Auffällig häufig findet sich auch ein Missverhältnis der Länge zwischen Elle und Speiche und man vermutet, dass die Erkrankung durch eine vermehrte Druckbelastung des Mondbeins begünstigt wird.

Beschwerden
 

Die Beschwerden der Patienten können ganz unterschiedlich ausgeprägt sein. Von völliger Beschwerdefreiheit bis zu starken Schmerzen streckseitig zentral im Handgelenk ist alles möglich. Oft ist die Schmerzzunahme über Monate schleichend. Außerdem besteht ein Verlust an Beweglichkeit und Kraft. Nicht selten dauert es sehr lange, bis die richtige Diagnose gestellt wird.

Diagnostik
 

Die etwas unspezifischen Beschwerden und das Fehlen von Veränderungen im Röntgenbild führen häufig zu einer verzögerten Diagnosefindung. In vielen Fällen kann eine MRT Untersuchung Klarheit bringen.
 

Der Krankheitsverlauf läßt sich in 4 Stadien einteilen.
 

Stadium I: nur in der Kernspintomographie ist eine Veränderung des Mondbeins nachweisbar.
 

Stadium II: im Röntgenbild zeigt sich das Mondbein verdichtet.
 

Stadium III: das Mondbein verformt sich und bricht zusammen. 
Im Stadium IIIa ist das Gefüge des Handgelenks noch intakt, 
in Stadium IIIb geht es zunehmend verloren.
 

Stadium IV: um das Mondbein bildet sich eine Handgelenksarthrose.

Behandlungsmethoden
 

Die Behandlung richtet sich nach den Stadien.
 

konservativ
 

Im Stadium I wird das Handgelenk mit einer Schiene für mehrere Wochen ruhiggestellt. Zusätzlich kann eine Behandlung mit abschwellenden und schmerzstillenden Medikamenten erfolgen. Es erfolgt nach etwa 3-6 Monaten ein Kontroll – MRT. Gelegentlich können sich die Veränderungen zurückbilden.
 

operativ
 

Wenn kein wesentlicher Längenunterschied besteht, kann man im Stadium II durch eine Manipulation am körperfernen Knochen der Speiche (sogenannte Reizosteotomie) versuchen, die Durchblutung des Mondbeines zu verbessern. Auch das Einfügen eines durchbluteten Knochenspanes in das Mondbein ist eine mögliche Alternative.
 

In den Stadien III und IV sind ausgedehntere Eingriffe am Handgelenk notwendig, um Stabilität und Funktion zu erhalten. Da kein Verfahren zufriedenstellend alle Probleme lösen konnte, sind zahlreiche Op-Verfahren beschrieben, die je nach Fortschritt der Mondbeinveränderung und Zustand der benachbarten Gelenkanteile zur Anwendung kommen.
 

• Ersatz der veränderten Mondbeingelenkfläche durch das Herabführen des Kopfbeines,
• Entfernung der körpernahen Handwurzelreihe (Proximal Row Carpectomy)
• Ersetzen durch ein durchblutetes Knorpel-Knochentransplantat vom Knie
• Entlastung des geschädigten Mondbeins durch eine Teilversteifung der Handwurzel (STT-Arthrodese)
   

Im Extremfall kann es erforderlich werden, das Handgelenk vollständig und endgültig zu versteifen oder eine Handgelenkendoprothese zu implantieren. Kommt ein aufwendiger Rettungseingriff des Handgelenks nicht in Frage, kann eine schmerzlindernde Operation (Denervierung) des Handgelenkes angeboten werden.

Risiken
 

Neben den allgemeinen Operationsrisiken sind die spezifischen Komplikationen und Risiken bei der Vielzahl an Operationstechniken nur schwer allgemein zu fassen. Prinzipiell kann es, trotz der Bemühungen das Mondbein zu erhalten, zum Fortschreiten der Nekrose kommen. Bei den Ersatzoperationen des Mondbeins kann es zum Ausbleiben der Knochenheilung kommen (Pseudarthrose).

Nachbehandlung
 

Je nach Operationstechniken sind mehrere Wochen Schienenruhigstellung zur Ausheilung erforderlich mit anschließender Krankengymnastik und Ergotherapie.

Erfolgsaussichten
 

Die Operationen sind geeignet, die Schmerzen zu verringern und die Gebrauchsfähigkeit teilweise wieder herzustellen. Dies ist aber immer mit Verringerung der Kraft und der Beweglichkeit verbunden. Leider kann nicht in allen Fällen das angestrebte Ziel mit einer Operation erreicht werden. Die Behandlung der Mondbeinnekrose ist langwierig und oft von monatelanger Arbeitsunfähigkeit begleitet.

Ursachen
 

„Rheuma“ umfasst einen mannigfaltigen und sehr individuellen Krankheitskomplex. Auch z.B. die Schuppenflechte (Psoriasis), der Morbus Bechterew oder Kollagenosen werden im weitesten Sinne unter dem Begriff zusammengefasst.
 

Fast immer kommt es zu einer Entzündung der Gelenkinnenhaut der Hand. Es resultiert in der Regel zunächst eine Schwellung. Diese führt zur Überdehnung der Gelenkkapseln, Sehnen und Bänder. Später können irreparable Knorpel- und Knochenschäden auftreten. Die Gelenke sind außerdem weniger stabil und vermindert belastbar. Sie neigen zu Fehlstellungen und damit wiederum zu Fehlbelastungen und Funktionseinschränkungen.

Beschwerden
 

Grundsätzlich nimmt das Handgelenk hinsichtlich der Gesamtfunktion der Hand eine zentrale Stellung ein. Fehlstellungen dieses Gelenkkomplexes führen im Laufe der Erkrankung vor allem zu Folgefehlstellungen der Finger. Durch die schmerzbedingte Schonhaltung kann es rasch zu Kraftverlust, eingeschränkter Beweglichkeit und sogar zur Versteifung in einer Fehlstellung kommen.

Behandlungmethoden
 

Obwohl man bestrebt ist, das Rheuma so lange wie möglich medikamentös oder mittels Gelenkverödungen zu therapieren, ist frühes Handeln im Sinne der Synovektomie (= Gelenkinnenhautentfernung), auch im Bereich der Sehnenscheiden der Handgelenk- und Fingerstrecksehnen oft ratsam.
 

Wird an den Sehnen rechtzeitig operiert, lassen sich u.U. Sehnenrupturen (= Reißen einer Sehne) vermeiden. Mit Synovektomien ist man oft in der Lage, einen drohenden Funktions- oder Stabilitätsverlust über einen längeren Zeitraum und damit schwerwiegendere Eingriffe hinauszuzögern.
 

Zu Beginn einer jeden Therapie steht das Ausschöpfen der konservativen Maßnahmen in der Regel durch Ihren Rheumatologen. Entscheidend kann z.B. die medikamentöse Behandlung mit Basistherapeutika oder geeignete Spritzenbehandlungen mit oder ohne zusätzliche Verödung sein.
 

operativ
 

bei Schmerz und Schwellung als Zeichen einer ausgeprägten Entzündungsaktivität am Handgelenk
 

wenn die konservative Therapie (chemische oder radioaktive Verödung der Gelenkinnenhaut) keinen ausreichenden Erfolg mehr verspricht
 

bei einer schmerzhaften Zerstörung der Gelenkstrukturen
 

bei drohenden Sehnenrissen infolge extremer Fehlstellungen
 

bei Funktionsverlust (z.B. Instabilität, Kraftverlust)

Risiken
 

Es gilt: „So spät wie möglich, so früh wie nötig.“
 

Kommt man zu spät oder werden die Beschwerden zu lange bagatellisiert, müssen oft aufwendige Sehnenrekonstruktionen mit langer Nachbehandlung durchgeführt werden.
 

Nicht immer erlangt die Hand dann ihre vollständige Funktionsfähigkeit zurück. Sehr oft ist es auch bei einem völlig schmerzfreien Zustand notwendig, einen prophylaktischen Eingriff durchzuführen: schwere Deformierungen gefährden das Sehnenspiel und können zu komplexen Sehnenrupturen führen.
 

Hat die rheumatische Zerstörung des Handgelenkes zu einer Auflockerung der Kapselbandstrukturen, einem Auseinanderweichen von Handwurzelknochen oder zu einer beginnenden Instabilität der Handwurzel geführt, sind meist Versteifungsoperationen, z.B. die Teilversteifung nach Chamay (= Versteifung zwischen Speiche und Mondbein) unumgänglich.
 

Damit geht zwar ein Teilverlust an Beweglichkeit im Handgelenk einher, der oft aber gut kompensiert werden kann.
 

Bei weiter fortgeschrittener rheumatischer Zerstörung des Handgelenks bleibt allerdings häufig nur die vollständige Versteifung. Mehrere Verfahren stehen hier speziell bei Rheumapatienten zur Verfügung, so z.B. die Operation nach Mannerfelt oder die Plattenarthrodese. Trotz der Aufgabe der Handgelenksbeweglichkeit ist der große Vorteil der Versteifungsoperation (Arthrodese) die volle Rückerlangung der Stabilität und damit der Zugewinn der verloren gegangenen Kraft. Es kann in manchen Fällen aber auch möglich sein, eine Handgelenkprothese zu implantieren. Voraussetzung hierfür sind intakte Knochen und erhaltene Sehnen, insbesondere des Handgelenkes. Hierdurch kann zumindest eine gewisse Beweglichkeit erhalten werden. Erkundigen Sie sich bitte bei uns über die Dauer der Nachbehandlung und den richtigen Zeitpunkt zur Operation.
 

Die rheumatische Entzündung im Bereich der Beugesehnen des Handgelenks und der Finger unterliegen ähnlichen Prinzipien: es darf möglichst nicht zum Reißen (Ruptur) von Sehnen kommen. Häufig ist mit der Raumforderung durch rheumatisches Entzündungsgewebe eine Einengung von Nerven im Bereich von Handgelenk und Hohlhand verbunden („Karpaltunnelsyndrom“). Oft ist der Medianusnerv davon betroffen, gelegentlich aber auch der Ulnarisnerv. Auch wegen der drohenden Schäden im Bereich dieser Nerven ist hier besonders rechtzeitiges Handeln angezeigt. Hier kann es bei langer Krankheitsdauer u.U. zu irreparablen Schäden kommen.
 

Der Daumen nimmt unter den Fingern eine besondere Stellung ein, weil er den übrigen Fingern gegenübergestellt werden kann und damit wesentliche und besondere Funktionen bei den verschiedensten Greifformen einnimmt. Da das Daumensattelgelenk bei der Opposition (Gegenüberstellung) ein hohes Bewegungsausmaß besitzt, werden gelenkerhaltene Verfahren angestrebt. Nur in besonderen Fällen wird man sich zur Versteifung dieses Gelenks entschließen. Die Arthroplastik des Daumensattelgelenks trägt diesem Gesichtspunkt dann Rechnung, bedarf aber einer besonderen Nachbehandlung.
 

Die Grundgelenke der Finger sollen möglichst lange ihre natürliche Beweglichkeit beibehalten, da der alltägliche Funktionsbedarf dieser Gelenke sehr hoch ist. Mit dem Ersatz zerstörter Fingergelenke durch Platzhalter (Arthroplastik) wird diesem Prinzip Rechnung getragen. Echte Prothesen oder Silikonspacer stehen zur Verfügung.
 

Der Eingriff wird normalerweise mit einer Synovektomie kombiniert. Regelhaft werden bei diesen Eingriffen auch Weichteilkorrekturen (insbesondere der Gelenkkapseln und Sehnen) durchgeführt, um eine Balance der Fingerweichteile und damit eine natürliche Ausrichtung und Korrektur der Finger zu erreichen. Der Operationszeitpunkt ist auch hier von entscheidender Bedeutung.
 

Die Fingermittel und -endgelenke sind oft eher für Versteifungen geeignet. Man kann die Gelenke in eine für den täglichen Gebrauch günstige Stellung bringen, was neben der Schmerzfreiheit zu einem deutlichen Kraftgewinn führt. Die Preisgabe der Beweglichkeit ist in solchen Fällen meist angemessen und der vergleichsweise geringere Nachteil. Der Arzt legt in der Regel gemeinsam mit Ihnen die für den täglichen Gebrauch günstigste Position des Gelenkes fest.
 

Nachbehandlung
 

Die individuelle Übungsbehandlung sollte schnellstmöglich einsetzen, um Verklebungen, Muskelverkürzungen (Kontrakturen) und somit funktionelle Bewegungseinschränkungen zu vermeiden. Ihr Handchirurg findet den richtigen Kompromiss zwischen notwendiger Ruhigstellung und Wiedererlangung der Funktion. Dabei ist Ihre aktive und kontinuierliche Mitarbeit entscheidend.
 

Zur Lagerung und zum Schutz wird Ihnen in der Regel direkt nach der Operation eine Schiene angelegt. Ab dem ersten Tag soll durch Hochlagern und Kühlen der Hand eine Schwellung vermieden bzw. reduziert werden. Die funktionelle Übungsbehandlung soll die Gelenkbeweglichkeit fördern sowie Verwachsungen an der Gelenkkapsel verhindern, die u.U. zu Bewegungseinschränkungen führen könnten. Bitte erkundigen Sie sich rechtzeitig, welche Rheumamedikamente vor einem Eingriff nicht mehr eingenommen werden dürfen. Vor allem sog. Biologika sind dafür bekannt, in Einzelfällen Wundheilungsstörungen zu verursachen. Durch ein rechtzeitiges Pausieren können oft schwere Komplikationen vermieden werden. Die Nachbetreuung wird allgemein in enger Zusammenarbeit mit Ihrem behandelnden Rheumatologen stattfinden.

auch ulnare Seitenbandruptur am Daumen
 

Ursachen
 

Die Seitenbänder des Daumengrundgelenkes sichern die stabile Gelenkführung bei Bewegung und Belastung. Dies ist für einen kraftvollen Einsatz des Daumens, insbesondere das Halten von Gegenständen zwischen Daumen und Zeigefinger elementar. Die Verletzung des ulnaren (kleinfingerseitigen) Seitenbandes ist die häufigste Bandverletzung der Hand. In den überwiegenden Fällen, wie beim Skisturz mit gefasstem Skistock, kommt es durch einen Sturz oder Anprall zu einem kräftigen Abspreizen/Überstrecken des Daumens. Dadurch wird das Daumengrundgelenk aufgedehnt und das Seitenband kann zerreißen. Gelegentlich kommt es zu einem Abriss der knöchernen Anheftung des Bandes, meist am Daumengrundglied.

Beschwerden
 

Nach dem Unfall kommt es zu einer schmerzhaften Schwellung an der inneren Daumenbasis, oft mit einem Bluterguss verbunden. Die Beweglichkeit des Daumengrundgelenkes ist eingeschränkt und der Zugriff schmerzhaft. Dies sind allerdings unspezifische Symptome, die auch bei einem Bruch des Daumengrundgelenkes oder einer Verstauchung ohne Bandzerreißung auftreten können. Übersehene oder nicht konsequent ruhiggestellte Bandverletzungen können zu einer Instabilität und Fehlbelastung mit nachfolgender Arthrose des Daumengrundgelenkes führen. Dies äußert sich ebenfalls in Bewegungs-, Belastungs- und Ruheschmerzen sowie durch eine Greifunsicherheit mit Kraftverlust.

Diagnostik
 

Die klinische Untersuchung versucht die Zerreißung des Bandes durch Aufklappbarkeit des Gelenkes im Vergleich mit der Gegenseite nachzuweisen. Da diese Untersuchung schmerzhaft ist, kann sie mit einer lokalen Betäubung erfolgen.
 

Eine Röntgenuntersuchung des Daumens gibt Aufschluss über einen knöchernen Abriss des Bandes und kann sonstige Brüche im Verletzungsbereich ausschließen. Die früher üblichen vergleichenden Stressaufnahmen mit der Gegenseite sind von wechselnder Qualität und daher nur in Ausnahmefällen noch empfehlenswert.
 

Die Sonographie ermöglicht die Unterscheidung, ob es bei einer Verletzung des Bandes zu einer Einklemmung eines Bandanteiles gekommen ist (Stener-Läsion).

Behandlungsmethoden
 

konservativ
 

Bei nicht verschobenen knöchernen Bandabrissen ist individuell eine konservative oder operative Behandlung möglich. Eine ulnare Seitenbandruptur ohne Bandverschiebung oder knöcherne Beteiligung kann konservativ mit einer 5-6wöchigen Ruhigstellung behandelt werden. Die Ruhigstellung erfolgt durch einen das Daumengrundgelenk einschließenden Castverband oder eine konfektionierte Daumenorthese.
 

operativ
 

Bei verschobenen oder umgeschlagenen Bandabrissen (sog. Stener Läsion) oder verschobenen knöchernen Bandausrissen  ist eine Operation notwendig, da es hier ansonsten nicht zu einer narbig stabilen Ausheilung des Bandes kommt.
 

Bei der Operation wird über einen kleinen Hautschnitt das zer- oder abgerissene Band dargestellt und dann genäht oder knöchern refixiert. Das kann durch einfache Nähte, spezielle Knochenanker oder Schrauben erfolgen. Auch nach der Operation ist oftmals eine Ruhigstellung des Daumens in einer Schiene für einige Wochen erforderlich.
 

Alte Bandverletzungen können häufig nicht mehr direkt rekonstruiert werden, so daß bei noch guten Gelenkflächen eine Bandersatzoperation, z.B. mit einem Sehnenstreifen vom Unterarm, oder bei bereits sichtbarer Arthrose des Gelenkes eine Versteifung erfolgen sollte.

Risiken
 

Neben den allgemeinen Operationsrisiken ist bei der Operation in wenigen Fällen die Verletzung eines Hautnerven möglich, der durch das Operationsgebiet verläuft.

Nachbehandlung
 

Entsprechend der Länge der Ruhigstellung ist ein Bewegungs- und Kraftaufbau unter physiotherapeutischer/handtherapeutischer Anleitung notwendig. Die Prognose im Verlauf ist gut. Handintensive Belastungen sollten aber für etwa 3 Monate vermieden werden.

Erfolgsaussichten
 

Bei der konservativen Therapie, eher als bei der operativen, verbleibt die Möglichkeit, dass es zu einer unzureichenden Stabilität kommt. Sowohl bei der konservativen als auch bei der operativen Therapie kann es zur narbigen Bewegungseinschränkung im Daumengrundgelenk kommen. Dies ist meist nicht mit einer Alltagseinschränkung der Hand verbunden.

auch Sehnenscheidenenge der Fingerbeugesehne, Tendovaginitis stenosans, TVS, Ringbandstenose, Springfinger, schnellender Finger
 

Ursachen
 

Die Beugesehnen der Hand werden durch so genannte Ringbänder an den Fingerknochen entlanggeführt. Beim Bewegen des Fingers gleitet die Beugesehne unter diesen Ringbändern hindurch. Um ein besseres Gleiten zu ermöglichen, sind die Beugesehnen mit einem Hüllgewebe, der Beugesehnenscheide, umkleidet. Unterschiedliche Ursachen können zu einer entzündlichen Verdickung dieser Sehnenscheide und langfristig auch der Sehne selbst führen. Typisch findet sich eine entzündliche Verdickung der Beugesehnenscheide nach starker Beanspruchung, verschleißbedingt oder bei chronisch entzündlichen Prozessen (Gicht, rheumatische Erkrankungen). Häufig liegt auch eine Veranlagung ohne klare Ursache vor, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer. Die so verdickte Sehne kann dann bei Bewegung das relativ zu enge Ringband nur mit erhöhtem Kraftaufwand überwinden und es kommt zum häufig schmerzhaften „Schnappen/Springen“ des Fingers.

Beschwerden
 

Als erstes Zeichen einer Ringbandstenose wird häufig der unvollständige Faustschluss der Finger bemerkt. Insbesondere in den Morgenstunden fällt dies schwer. Bei fortgeschrittenem Befund kommt es zum typischen Springen des Fingers beim vollständigen Beugen und anschließendem Strecken. Dies gelingt am Anfang noch aktiv, bei zunehmender Symptomatik kann es auch zum Blockieren des Fingers in der Beugeposition kommen, die dann nur mit Hilfe gelöst werden kann.

Diagnostik
 

In der Regel lässt sich die Diagnose schon durch die Krankheitsgeschichte und die klinische Untersuchung sicher stellen. Bei beginnender Symptomatik oder dem Verdacht auf ein Ringbandganglion kann die Ultraschalluntersuchung hilfreich sein.

Behandlungsmethoden
 

konservativ
 

Bei durch starke Beanspruchung verursachter Ringbandstenose kann eine Ruhigstellung und Entlastung kombiniert mit entzündungshemmenden Medikamenten erfolgreich sein. Bei ausbleibender Besserung kann mit einer Kortisonspritze in das Sehnengleitlager zumindest vorübergehend Linderung erzielt werden. In etwa bei jedem 3.-4. Patienten zeigt sich nach 3-6 Monaten allerdings ein Wiederkehren der Beschwerden.
 

operativ
 

Bei schon länger (Monate) bestehendem Schnappen, fehlender Besserung nach konservativer Therapie oder bei dem Wunsch auf eine sofortige dauerhafte Lösung des Problems, ist die Operation angezeigt. Der Eingriff findet in der Regel ambulant unter lokaler Betäubung statt. Über einen geraden oder schrägen Schnitt über dem Grundgelenk erfolgt die Längsspaltung des ersten Ringbandes (A1-Ringband). Gleich gute Ergebnisse werden mit der perkutanen Technik beschrieben. Hierbei wird z.B. mit einer Kanülenspitze durch die Haut das Ringband „blind“ durchtrennt. Ein Mitentfernen der entzündlich verdickten Sehnenscheide ist dann nicht möglich.

Risiken
 

Die Ringbandspaltung ist ein risikoarmer Eingriff, wenngleich die vollständige Beschwerdefreiheit 3-4 Wochen in Anspruch nehmen kann. Insbesondere wenn der Mittelfinger betroffen ist, ist ein Heilverlauf auch von mehreren Monaten möglich. Verletzungen der Nerven oder ein Hervortreten der Beugesehne durch Mitverletzung des A2 Ringbandes sind sehr seltene Komplikationen. Gelegentlich kann es zu einer störenden Narbenbildung kommen. Da die genannten Komplikationen eine erhebliche Beeinträchtigung verursachen, sollte der Eingriff nur von einem erfahrenen Operateur ausgeführt werden und das Erreichen einer ungestörten Handfunktion nach der Operation im Verlauf kontrolliert werden.

Nachbehandlung
 

Nach der Operation erfolgt die Anlage eines kleinen Kompressions-Verbandes, der am nächsten Tag gewechselt wird. Bei belassener Einnahme von Medikamenten, die die Blutgerinnung beeinflussen, kann ggf. die Einlage einer Wunddrainage erforderlich sein. Mit den selbsttätigen Bewegungsübungen kann und sollte unmittelbar nach der Operation begonnen werden. Gelegentlich sind physiotherapeutische Übungsbehandlungen notwendig. Die Fäden werden nach ungefähr 10 Tagen entfernt. Eine volle Belastung der Hand ist nach etwa 4 Wochen möglich.

Erfolgsaussichten
 

Insgesamt wird mit der Operation in über 95% ein Therapieerfolg mit hoher Zufriedenheit erreicht, ein erneutes Auftreten einer Stenose liegt bei unter 1%.

auch Sehnenscheidenenge der Fingerbeugesehne, Tendovaginitis stenosans, TVS, Ringbandstenose, Springfinger, schnellender Finger
 

Ursachen
 

Die Beugesehnen der Hand werden durch so genannte Ringbänder an den Fingerknochen entlanggeführt. Beim Bewegen des Fingers gleitet die Beugesehne unter diesen Ringbändern hindurch. Um ein besseres Gleiten zu ermöglichen, sind die Beugesehnen mit einem Hüllgewebe, der Beugesehnenscheide, umkleidet. Unterschiedliche Ursachen können zu einer entzündlichen Verdickung dieser Sehnenscheide und langfristig auch der Sehne selbst führen. Typisch findet sich eine entzündliche Verdickung der Beugesehnenscheide nach starker Beanspruchung, verschleißbedingt oder bei chronisch entzündlichen Prozessen (Gicht, rheumatische Erkrankungen). Häufig liegt auch eine Veranlagung ohne klare Ursache vor, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer. Die so verdickte Sehne kann dann bei Bewegung das relativ zu enge Ringband nur mit erhöhtem Kraftaufwand überwinden und es kommt zum häufig schmerzhaften „Schnappen/Springen“ des Fingers.

Beschwerden
 

Als erstes Zeichen einer Ringbandstenose wird häufig der unvollständige Faustschluss der Finger bemerkt. Insbesondere in den Morgenstunden fällt dies schwer. Bei fortgeschrittenem Befund kommt es zum typischen Springen des Fingers beim vollständigen Beugen und anschließendem Strecken. Dies gelingt am Anfang noch aktiv, bei zunehmender Symptomatik kann es auch zum Blockieren des Fingers in der Beugeposition kommen, die dann nur mit Hilfe gelöst werden kann.

Diagnostik
 

In der Regel lässt sich die Diagnose schon durch die Krankheitsgeschichte und die klinische Untersuchung sicher stellen. Bei beginnender Symptomatik oder dem Verdacht auf ein Ringbandganglion kann die Ultraschalluntersuchung hilfreich sein.

Behandlungsmethoden
 

konservativ
 

Bei durch starke Beanspruchung verursachter Ringbandstenose kann eine Ruhigstellung und Entlastung kombiniert mit entzündungshemmenden Medikamenten erfolgreich sein. Bei ausbleibender Besserung kann mit einer Kortisonspritze in das Sehnengleitlager zumindest vorübergehend Linderung erzielt werden. In etwa bei jedem 3.-4. Patienten zeigt sich nach 3-6 Monaten allerdings ein Wiederkehren der Beschwerden.
 

operativ
 

Bei schon länger (Monate) bestehendem Schnappen, fehlender Besserung nach konservativer Therapie oder bei dem Wunsch auf eine sofortige dauerhafte Lösung des Problems, ist die Operation angezeigt. Der Eingriff findet in der Regel ambulant unter lokaler Betäubung statt. Über einen geraden oder schrägen Schnitt über dem Grundgelenk erfolgt die Längsspaltung des ersten Ringbandes (A1-Ringband). Gleich gute Ergebnisse werden mit der perkutanen Technik beschrieben. Hierbei wird z.B. mit einer Kanülenspitze durch die Haut das Ringband „blind“ durchtrennt. Ein Mitentfernen der entzündlich verdickten Sehnenscheide ist dann nicht möglich.

Risiken
 

Die Ringbandspaltung ist ein risikoarmer Eingriff, wenngleich die vollständige Beschwerdefreiheit 3-4 Wochen in Anspruch nehmen kann. Insbesondere wenn der Mittelfinger betroffen ist, ist ein Heilverlauf auch von mehreren Monaten möglich. Verletzungen der Nerven oder ein Hervortreten der Beugesehne durch Mitverletzung des A2 Ringbandes sind sehr seltene Komplikationen. Gelegentlich kann es zu einer störenden Narbenbildung kommen. Da die genannten Komplikationen eine erhebliche Beeinträchtigung verursachen, sollte der Eingriff nur von einem erfahrenen Operateur ausgeführt werden und das Erreichen einer ungestörten Handfunktion nach der Operation im Verlauf kontrolliert werden.

Nachbehandlung
 

Nach der Operation erfolgt die Anlage eines kleinen Kompressions-Verbandes, der am nächsten Tag gewechselt wird. Bei belassener Einnahme von Medikamenten, die die Blutgerinnung beeinflussen, kann ggf. die Einlage einer Wunddrainage erforderlich sein. Mit den selbsttätigen Bewegungsübungen kann und sollte unmittelbar nach der Operation begonnen werden. Gelegentlich sind physiotherapeutische Übungsbehandlungen notwendig. Die Fäden werden nach ungefähr 10 Tagen entfernt. Eine volle Belastung der Hand ist nach etwa 4 Wochen möglich.

Erfolgsaussichten
 

Insgesamt wird mit der Operation in über 95% ein Therapieerfolg mit hoher Zufriedenheit erreicht, ein erneutes Auftreten einer Stenose liegt bei unter 1%.