Schaufensterkrankheit und Beinamputation – Gefahren bei Verengung und Verschluss der Beinarterien
Ein Aneurysma liegt vor wenn die betroffene Schlagader ihren normalen Durchmesser mehr als verdoppelt hat. Aneurysmen der Hauptschlagader (Aorta) treten in der Regel erst ab dem fünften Lebensjahrzehnt auf und betreffen in erster Linie Männer. Die meisten Aneurysmen findet man an der Bauchschlagader aber auch die Aorta im Brustbereich und im Übergangsbereich zum Bauch kann betroffen sein. Die Entwicklung eines Aneurysmas im späteren Erwachsenenalter ist oft genetisch vorgegeben, hängt aber auch von anderen Faktoren wie Bluthochdruck und Nikotinkonsum ab.
Am häufigsten finden sich die Aneurysmen der Bauchschlagader, das sog abdominelle Aortenaneurysma (AAA). Sie sind aber auch im Bereich der Beckenschlagadern (Iliacaaneurysmen) oder auch der Brustschlagader (thorakales Aneurysma) oder des Übergangsbereiches der Brustschlagader in den Bauchraum (thorakoabdominelles Aneurysma) zu finden. Gerade die Anatomie der thorakoabdominellen Aneurysmen ist durch die Miteinbeziehung der Eingeweidearterien besonders kompliziert.
Im Normalfall bemerkt der Betroffene keine Symptome. Gerade die kleineren Aneurysmen mit einem Durchmesser von weniger als 5cm bleiben in aller Regel ohne Symptome. Viele Aneurysmen im Bauchbereich werden zufällig durch Ultraschall oder im Rahmen einer anderen Untersuchung wie z. B. bei einer CT- oder MRT-Untersuchung entdeckt. Ein Aneurysma kann aber auch im Einzelfall durch seine Größe benachbarte Strukturen beeinträchtigen und damit sogar auch Schmerzen verursachen. Schmerzen können auch einen drohenden Einriss, die sog. Ruptur, ankündigen. Wenn es bei großen Aneurysmen zur Ruptur kommt ist dies in der Regel mit akuten Bauch- oder Rückenschmerzen verbunden. Durch den plötzlichen inneren Blutverlust kommt es zur Schocksymptomatik mit akuter Lebensgefahr. In der Regel entwickeln sich Aneurysmen der Aorta langsam über Jahre mit einer Durchmesserzunahme von 3-5mm pro Jahr. Die Gefahr, dass ein Aneurysma zu einer lebensbedrohlichen Blutung durch Ruptur führt, ist vor allem vom Durchmesser abhängig.
Die Gefahr einer Ruptur hängt vor allem vom Durchmesser des Aneurysmas ab. Daher werden Bauchaortenaneurysmen ohne Symptome ab einem Durchmesser von 5,5 cm und thorakale oder thorakoabdominelle Aneurysmen ab einem Durchmesser von 6 cm behandelt.
Entscheidend für die Beurteilung einer notwendigen Aneurysmabehandlung ist eine exakte bildliche Darstellung der Aorta und ihrer Äste. In der Regel wird dies durch eine Computertomographie mit Kontrastmittel erreicht. Hierdurch lassen sich auch alle Gefäßabgänge im Aneurysmabereich darstellen und die gesamte Aorta beurteilen.
Beim Vorliegen von aneurysmabezogenen Schmerzen, einem sog. symptomatischen Aneurysma mit drohender Ruptur wird baldmöglichst operiert und im Falle der schon eingetretenen lebensgefährlichen Ruptur sofort, falls dies noch möglich ist.
Es stehen uns zur Behandlung heute zwei Methoden zur Verfügung, die im Einzelfall auch gut miteinander kombiniert werden können.
Um die Planung einer Aneurysmaoperation beim Patienten ohne Symptome zu ermöglichen, ist es unabdingbar eine Einschätzung des allgemeinen Operationsrisikos durchzuführen. Hier ist eine kardiologische Untersuchung zur Beurteilung der Leistungsfähigkeit des Herzens unverzichtbar. Oft sind auch noch andere Untersuchungen, wie z.B. eine Messung der Lungenfunktion notwendig. Zur Vorbereitung sollte die komplette Einstellung des Rauchens erfolgen, eine gute Blutdruckeinstellung sowie die Gabe von anderen gefäßaktiven Medikamenten (wie z.B. sog. Statine). Die Beurteilung des Allgemeinzustandes beim Patienten mit einem asymptomatischen Aneurysma erlaubt dann die individuelle Auswahl des für den jeweiligen Patienten optimalen Behandlungsverfahrens.
Es handelt sich hierbei um eine schon seit über 50 Jahren verfügbare Methode. Hier wird durch einen Bauchschnitt oder auch durch die Eröffnung des Brustkorbes das Aneurysma freigelegt, nach Abklemmen der Aorta eröffnet und durch eine Gefäßprothese ausgeschaltet, die durch Naht jeweils mit den gesunden Gefäßabschnitten verbunden wird. Falls sich das Aneurysma an der Brustschlagader befindet oder die Eingeweidearterien miteinbezieht, wird hier auch die Organdurchblutung während der Implantation der Gefäßprothese durch Verwendung einer speziellen Pumpe, der sog. Herz-Lungenmaschine sichergestellt. Durch die offene Operation kann zwar jede anatomische Konfiguration behandelt werden und das Aneurysma ist dauerhaft beseitigt. Es handelt sich aber um einen großen, den Körper teilweise sehr belastenden Eingriff, der nicht jedem Patienten zugemutet werden kann. Aus diesem Grund wurde eine zweite Behandlungsmethode entwickelt, die das Aneurysma schonender ausschaltet.
Hierbei wird in das Aneurysma eine oder mehrere sog. Stentprothesen (eine Kombination aus einem sich selbstausdehnenden flexiblen Metallstent und einem Überzug aus Gefäßprothesenmaterial) implantiert. Es wird über die Leistenarterien und im Einzelfall über die Armarterien operiert und mittels Röntgendurchleuchtung und Kontrastmittel das Gefäßsystem dargestellt. Die Stentprothesen werden dann unter Durchleuchtung im Patienten aus einzelnen Modulen zusammengesetzt bis der gesamte aneurysmatische Bereich von Stentprothesen ausgekleidet ist. Dadurch wird der Blutfluss dann durch die implantierten Prothesen umgelenkt und die Wand des Aneurysmas vom Blutdruck entlastet und damit ein weiteres Wachstum und die Gefahr einer Ruptur beseitigt. Die Fixierung der Prothese erfolgt hierbei durch Selbstausdehnung und Anpressung in den gesunden Gefäßabschnitten vor und hinter dem Aneurysma. Es steht uns heute eine Vielzahl ähnlich konfigurierter Systeme zur Verfügung. Die endovaskuläre Aneurysmaoperation ist geeignet für viele Patienten mit einem Bauchaortenaneurysma und ideal für thorakale Aneurysmen. Durch spezielle Modifikationen (Prothesen mit sog. Fenestrierungen und Beinchen) können auch komplexe Aneurysmen im Abgangsbereich der Eingeweidearterien behandelt werden.
Der Vorteil der endovaskulären Methoden besteht vor allem in der deutlich geringeren körperlichen Belastung durch den Eingriff, so dass diese Methode sehr gut geeignet ist für den bereits etwas älteren Patienten mit höherem Operationsrisiko aber auch für jüngere Patienten mit geeigneter Aneurysmaform. Der Nachteil der Methode besteht darin, dass durch ungenügende Fixierung oder durch noch offene aus dem Aneurysma entspringende Seitenäste eine fortbestehende Durchblutung des Aneurysmas mit möglichem Wachstum entstehen kann. Man spricht dann von einem sog. Endoleak. Die Rupturgefahr ist im Einzelfall dadurch noch nicht komplett beseitigt. Daher sind oft weitere kathetertechnische oder offen operative Maßnahmen angezeigt, um die Durchblutung des Aneurysmas komplett auszuschalten.
Eine spezielle Form der Aortenerkrankung stellt die Aortendissektion dar. Hierbei spaltet sich die Wand der Aorta der Länge nach auf, akut kann es zu einem Verschluss der Gefäße im Bauchbereich oder auch der Beckenarterien kommen. Auf Dauer können sich durch die Schwächung der Gefäßwand Aneurysmen entwickeln. Diese Erkrankung, früher mit einer sehr hohen Sterblichkeit belastet, lässt sich heute, sowohl im akuten, wie auch im chronischen Stadium behandeln. Voraussetzung ist ein Team von Gefäßmedizinern die sowohl die offene Chirurgie, wie auch die Kathetertherapien beherrschen.
Durch die Implantation einer herkömmlichen Prothese ist zwar das Aneurysma ausgeschaltet aber nicht die körperliche Anlage zur Entwicklung weiterer Aneurysmen. Regelmäßige Kontrollen der gesamten Hauptschlagader sind daher nach erfolgter Operation sinnvoll, wobei die Kontrollintervalle bei der offenen Operation länger bemessen werden können.
Gerade nach Implantation einer Stentprothese sind regelmäßige Kontrollen zumindest mit Ultraschall unverzichtbar. Aber auch eine CT-Untersuchung bzw. MRT-Untersuchung kann erforderlich werden, um gegebenenfalls weitere notwendige Eingriffe zu planen. Manche Patienten entwickeln auch nach vielen Jahren neue Aneurysmen in anderen Abschnitten der Aorta, die ursprünglich noch nicht verändert waren. Daher sollte ein Aneurysmapatient dauerhaft unter der Kontrolle eines spezialisierten Teams sein.